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空腸與回腸Jejunum＆ileum
1位置與形態(tài)占據(jù)結(jié)腸下區(qū)的大部，上段是空腸，始于十二指腸空腸曲，下段是回腸，末端接續(xù)盲腸。腹膜內(nèi)位器官借系膜懸附腹后壁，因此總稱系膜小腸?？?、回腸平均全長(zhǎng)為410.5cm。兩部間無(wú)明顯分界，大約空腸占近側(cè)的2／5，主要盤曲于結(jié)腸下區(qū)的左上部；回腸占遠(yuǎn)側(cè)的3／5，盤據(jù)結(jié)腸下區(qū)的右下部，并垂入盆腔。
2口腔咽食管胃十二指腸小腸空腸回腸盲腸闌尾升結(jié)腸大腸結(jié)腸——橫結(jié)腸降結(jié)腸乙狀結(jié)腸直腸肛管系膜小腸消化管概況
3X線檢查時(shí),通常將小腸袢按部位分為六組第一組為十二指腸，位于腹上區(qū)；第二組為空腸上段，位于左腹外側(cè)區(qū)；第三組為空腸下段，在左髂區(qū)；第四組為回腸上段，位于臍區(qū)；第五組為回腸中段，在右腹外側(cè)區(qū)；第六組為回腸下段，右髂區(qū)、腹下區(qū)和盆腔。
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5空、回腸區(qū)別空腸:徑粗，壁厚，色紅，弓稀，脂肪少。粘膜環(huán)狀皺壁多而高，粘膜內(nèi)散在孤立淋巴濾泡?；啬c：徑細(xì)，壁薄，色白，弓密，脂肪多。環(huán)狀皺襞疏而低，粘膜內(nèi)除有孤立淋巴濾泡外，尚有集合淋巴濾泡。
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8腸系膜mesentery小腸系膜由二層腹膜組成，其中含有分布到腸襻上的血管、神經(jīng)和淋巴，將空、回腸懸附于腹后壁。其在腹后壁附著處稱小腸系膜根，從第2腰椎左側(cè)斜向右下。到達(dá)右骶髂關(guān)節(jié)前方，長(zhǎng)約15cm。系膜緣處腸壁與兩層腹膜圍成系膜三角。該三角處腸壁無(wú)漿膜，不易愈合，故行小腸切除吻合術(shù)時(shí)，應(yīng)妥善縫合，以免形成腸瘺和感染擴(kuò)散。
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11空、回腸動(dòng)脈腸系膜上動(dòng)脈胰十二指腸下動(dòng)脈中結(jié)腸動(dòng)脈右結(jié)腸回結(jié)腸動(dòng)脈空、回腸動(dòng)脈空、回腸動(dòng)脈12～18條，彼此吻合成弓。小腸近側(cè)段只有l(wèi)～2級(jí)弓，遠(yuǎn)側(cè)可達(dá)3～4級(jí)。末級(jí)弓發(fā)出直動(dòng)脈分布于腸壁，直動(dòng)脈間缺少吻合。腸切除吻合術(shù)時(shí)應(yīng)作扇形切除，并將對(duì)系膜緣側(cè)的腸壁稍多切除一些，以保證吻合口對(duì)系膜緣側(cè)有充分血供，避免術(shù)后缺血壞死或愈合不良形成腸瘺。
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13與動(dòng)脈伴行，匯入腸系膜上靜脈。繼沿相應(yīng)動(dòng)脈右側(cè)上行，至胰頸后方，會(huì)合脾靜脈，形成門靜脈?？铡⒒啬c靜脈
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16淋巴小腸淋巴管伴血管行走，注入腸系膜淋巴結(jié)。腸系膜淋巴結(jié)為數(shù)可達(dá)百余個(gè)，沿腸血管及血管弓分布，輸出管注入腸系膜上動(dòng)脈根部的腸系膜上淋巴結(jié)。后者的輸出管注入腹腔干周圍的腹腔淋巴結(jié)，最后匯為腸干注入乳糜池；部分輸出管直接匯入腸干入乳糜池。
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18神經(jīng)空、回腸的神經(jīng)支配來(lái)自腹腔叢和腸系膜上叢，沿腸系膜上動(dòng)脈及其分支到腸壁，其中包括交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)和內(nèi)臟感覺(jué)神經(jīng)三種纖維。小腸的交感神經(jīng)，起于脊髓9～11胸節(jié)，經(jīng)交感干、內(nèi)臟神經(jīng)入腹腔叢和腸系膜上叢。它們抑制腸的蠕動(dòng)和分泌，使腸的血管收縮。小腸的副交感神經(jīng)來(lái)自迷走神經(jīng)，促進(jìn)腸的蠕動(dòng)和分泌。小腸的感覺(jué)神經(jīng)纖維隨交感和副交感神經(jīng)分別傳入脊髓9～11胸節(jié)和延髓。痛覺(jué)沖動(dòng)主要經(jīng)交感神經(jīng)傳入脊髓，小腸病變時(shí)牽涉性痛出現(xiàn)于臍的周圍。
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20Meckel憩室是胚胎卵黃管近側(cè)端殘留未閉所形成出現(xiàn)率約2％左右，一般位于回腸末段距回盲瓣50～100cm處呈盲囊狀，結(jié)構(gòu)與回腸相同，有時(shí)粘膜內(nèi)含有胃泌酸細(xì)胞或胰腺組織可發(fā)生潰瘍和炎癥，癥狀與闌尾炎相似
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22結(jié)腸colon
23按其行程和部位分升結(jié)腸ascendingcolon：長(zhǎng)12～20cm。腹膜間位。內(nèi)側(cè)為右腸系膜竇及回腸袢，外側(cè)為右結(jié)腸旁溝，結(jié)腸右曲后面貼鄰右腎，內(nèi)側(cè)稍上方與十二指腸相鄰，前上方有肝右葉與膽囊。右腎周圍膿腫或肝膿腫偶可潰入結(jié)腸。橫結(jié)腸transversecolon：長(zhǎng)約40～50cm，腹膜內(nèi)位器官。橫結(jié)腸上方與肝、胃相鄰，下方與空、回腸相鄰，因此，常隨腸、胃的充盈變化而升降。降結(jié)腸descendingcolon：長(zhǎng)約25～30cm。腹膜間位。內(nèi)側(cè)為左腸系膜竇及空腸袢，外側(cè)為左結(jié)腸旁溝。乙狀結(jié)腸sigmoidcolon長(zhǎng)約40cm，腹膜內(nèi)位，有較長(zhǎng)的系膜，活動(dòng)性較大，可入盆腔，也可移至右下腹遮蓋回盲部，當(dāng)系膜過(guò)長(zhǎng)時(shí)可發(fā)生乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)。
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25形態(tài)特征結(jié)腸帶Colicbands結(jié)腸袋Haustraofcolon腸脂垂Epiploicaeappendices系膜帶mesocolicband網(wǎng)膜帶omentalband獨(dú)立帶freeband
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27腸系膜上動(dòng)脈回結(jié)腸動(dòng)脈右結(jié)腸動(dòng)脈中結(jié)腸動(dòng)脈腸系膜下動(dòng)脈左結(jié)腸動(dòng)脈乙狀結(jié)腸動(dòng)脈結(jié)腸的動(dòng)脈
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29邊緣動(dòng)脈colicmarginalartery腸系膜上、下動(dòng)脈分出各結(jié)腸支之間，在結(jié)腸內(nèi)緣均相互吻合。從回盲部至乙狀結(jié)腸與直腸移行處，在近結(jié)腸邊緣形成一個(gè)動(dòng)脈弓，稱為邊緣動(dòng)脈。邊緣動(dòng)脈發(fā)出許多終末支稱直動(dòng)脈，后者又分長(zhǎng)、短支，短支多起自長(zhǎng)支，在系膜帶處穿入腸壁，長(zhǎng)支在漿膜下環(huán)繞腸管，至另外兩條結(jié)腸帶附近分支入腸脂垂后，穿入腸壁。中結(jié)腸動(dòng)脈左支與左結(jié)腸動(dòng)脈升支之間的邊緣動(dòng)脈往往吻合較差，甚至中斷，如中結(jié)腸動(dòng)脈左支受損，可能引起橫結(jié)腸左側(cè)部壞死。另外，在最下一條乙狀結(jié)腸動(dòng)脈與直腸上動(dòng)脈分支間也往往缺少吻合，如最下乙狀結(jié)腸動(dòng)脈受損，可能引起乙狀結(jié)腸下部血流障礙，導(dǎo)致腸壁缺血壞死。但近年也有人證明上述部位仍存在恒定吻合，可保證側(cè)支循環(huán)血流通暢。
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38靜脈結(jié)腸靜脈基本與動(dòng)脈伴行結(jié)腸左曲以上的靜脈血分別經(jīng)回結(jié)腸靜脈、右結(jié)腸靜脈和中結(jié)腸靜脈匯入腸系膜上靜脈左曲以下的靜脈則經(jīng)左結(jié)腸靜脈、乙狀結(jié)腸靜脈匯入腸系膜下靜脈最后均匯入門靜脈
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40淋巴結(jié)腸的淋巴管穿出腸壁后沿血管行走，行程中有四組淋巴結(jié)①結(jié)腸壁上淋巴結(jié)：位于腸壁漿膜深面，數(shù)量少，多分布于網(wǎng)膜帶和獨(dú)立帶附近②結(jié)腸旁淋巴結(jié)：沿邊緣動(dòng)脈排列③中間淋巴結(jié)：沿各結(jié)腸動(dòng)脈排列④腸系膜上、下淋巴結(jié)：分別位于各結(jié)腸動(dòng)脈的根部和系膜上、下動(dòng)脈的根部。右半結(jié)腸的淋巴大部匯入腸系膜上淋巴結(jié)，左半結(jié)腸的淋巴大部匯入腸系膜下淋巴結(jié)。腸系膜上、下淋巴結(jié)的輸出管直接或經(jīng)腹腔干根部的腹腔淋巴結(jié)匯入腸干。
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43小腸部分切除術(shù)Enterectomy Intestinalanastomosis
44手術(shù)適應(yīng)證1．由于血液供應(yīng)受阻而引起腸壞死者，如腸梗阻、絞窄性疝、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、腸系膜外傷、腸系膜血管栓塞或血栓形成等。2．嚴(yán)重的小腸損傷，不能行單純縫合修補(bǔ)者。3．小腸及其系膜的原發(fā)性及繼發(fā)性腫瘤。4．小腸局限性炎癥或狹窄引起腸梗阻者，如急性壞死性腸炎、克隆氏病、腸傷寒、腸結(jié)核等。5．某些小腸畸形，如米克爾憩室、先天性腸閉鎖或狹窄。6．小腸瘺須行腸瘺閉合者。7．廣泛的腸粘連分離困難，或漿膜損傷面過(guò)大者。
45麻醉、體位一般情況較好者，采用硬膜外麻醉。取仰臥位。
46手術(shù)步驟
471．切口除絞窄性腹股溝疝外，宜采用右側(cè)經(jīng)腹直肌或右旁正中、中腹部正中切口
482．探查病變、確定病變范圍探查腸管應(yīng)按順序進(jìn)行，操作要輕柔，避免損傷漿膜。找到病變后，提出病變的腸管。選擇適宜的切斷部位。
493．分離腸系膜將預(yù)定切除腸管所屬的腸系膜分離切斷，如切除范圍在10cm以內(nèi)，可于腸系膜與腸管相接處進(jìn)行分離，如切除范圍較廣，腸系膜的分離應(yīng)呈扇形
504．切斷腸管腸系膜分離完成后，在預(yù)定切斷的腸段兩端，各以大直止血鉗斜行鉗夾，鉗尖斜向健側(cè)，使鉗與腸的橫軸約成30°角
51游離小腸斷端的腸系膜，約0.5～1.0cm，使腸壁與無(wú)腸系膜脂肪附著，以備吻合。然后用腸鉗在距大直止血鉗3～5cm的健側(cè)鉗夾腸管。分別用干紗布?jí)|于遠(yuǎn)、近端的兩鉗之間，在腸鉗與止血鉗之間沿止血鉗切斷腸管，并移去病變腸段和用作保護(hù)的紗布。腸斷端粘膜用紅汞與生理鹽水棉球清拭，準(zhǔn)備行腸吻合
525．腸吻合吻合方法有端端吻合和側(cè)側(cè)吻合兩種。一般多采用端端吻合，此種吻合符合生理、解剖要求。如不能進(jìn)行端端吻合時(shí)，可采用端側(cè)吻合術(shù)。側(cè)側(cè)吻合已較少應(yīng)用，其缺點(diǎn)較多。
53（1）端端吻合將兩把腸鉗靠攏，注意使兩個(gè)腸管對(duì)齊，切勿發(fā)生扭曲。然后在腸管的系膜側(cè)和系膜對(duì)側(cè)，距斷端邊緣0.5cm各用1號(hào)絲線做兩腸管斷端漿肌層結(jié)節(jié)縫合，結(jié)扎縫線留作支持線
54全層縫合首先由后壁開始，用00號(hào)鉻制腸線行全層連續(xù)縫合，第一針由腸系膜對(duì)側(cè)縫起，即由一端腸腔內(nèi)向腸壁外穿出，再由另一端腸壁外向腸腔內(nèi)穿入，形成“U”字形縫合，并行結(jié)扎，線尾勿剪斷。連續(xù)縫合每針距腸管斷緣0.2～0.3cm，每針間距離0.3～0.5cm，依次向系膜側(cè)縫合
55縫至系膜側(cè)時(shí)，縫針由一端腸腔內(nèi)向腸壁外穿出，再由另一端腸管的腸壁外向腸腔內(nèi)穿入，拉緊縫線即可使系膜側(cè)腸壁內(nèi)翻，再將縫針由對(duì)側(cè)腸腔內(nèi)穿出，至此轉(zhuǎn)入前壁縫合
56前壁縫合方法采用連續(xù)褥式內(nèi)翻縫合，即將縫針由腸壁外向腸腔內(nèi)穿入，隨即由腸腔內(nèi)向同一端腸壁外穿出，如此兩段腸管交替地輪流縫合，每針縫合后須將縫線拉緊，同時(shí)作好腸壁邊緣的內(nèi)翻，即可使兩腸壁的漿膜面相接觸
57縫至腸系膜對(duì)側(cè)，最后一針由腸壁外穿向腸腔內(nèi)與后壁第一針縫線線尾結(jié)扎，使線結(jié)結(jié)扎于腸腔內(nèi)，至此，前、后壁全層縫合已完成。除去腸鉗，更換吻合時(shí)用過(guò)的紗布、器械。手術(shù)人員用生理鹽水沖洗手套，再用酒精棉球涂擦手套進(jìn)行消毒。
58距全層縫線0.2cm，用1號(hào)絲線行前、后壁漿肌層結(jié)節(jié)縫合，縫合結(jié)扎后可將全層縫線完全覆蓋
59最后縫合腸系膜裂孔，以防遺留裂孔引起術(shù)后內(nèi)疝吻合完成后用拇、食兩指檢查吻合口大小，一般以易于通過(guò)食指為宜
60（2）側(cè)側(cè)吻合在切除腸管后，首先閉鎖兩個(gè)斷端。在腸管斷端的腸系膜側(cè)和腸系膜對(duì)側(cè)各縫合一針支持線。然后用00號(hào)鉻制腸線或1號(hào)絲線行腸管斷端全層縫合，用結(jié)節(jié)或連續(xù)縫合均可
61再將兩角各作漿肌層半煙包縫合，抽緊結(jié)扎半煙包縫合線即將兩角包埋
62提起兩半煙包縫合線，在其間用1號(hào)絲線行漿肌層結(jié)節(jié)縫合，使全層縫線完全埋入剪去縫線和支持線，去掉兩端的腸鉗
63由助手用兩把無(wú)齒鑷子提起腸系膜對(duì)側(cè)腸壁，術(shù)者用腸鉗沿腸管縱軸夾腸管，長(zhǎng)約8～10cm如此將兩腸段用腸鉗鉗夾后將兩腸鉗并列一起保持順蠕動(dòng)方向。
64第一層用1號(hào)絲線在靠近腸系膜側(cè)行后壁漿肌層結(jié)節(jié)縫合剪去縫線，但要保留兩端縫線作支持線。
65將紗布?jí)|于兩腸管間并包繞兩側(cè)腸管壁，以防污染腹腔距第一層縫線0.5cm處，切開兩腸管,長(zhǎng)約6cm，排出腸內(nèi)容物
66后壁全層縫合（第二層）。即用00號(hào)鉻制腸線由一端開始，線結(jié)打在腸腔內(nèi)，向另一端行連續(xù)縫合
67當(dāng)縫至另一端時(shí)，縫針由腸腔內(nèi)穿出腸壁，轉(zhuǎn)向前壁的全層縫合縫至最后一針時(shí)，穿入腸腔內(nèi)，縫線與后壁全層縫線的線尾打結(jié)于腸腔內(nèi)去掉腸鉗，行前壁漿肌層結(jié)節(jié)縫合
68吻合完成后用雙手拇、食指試驗(yàn)吻合口大小，以通過(guò)兩食指為合適，一般吻合口約為4～5cm縫合閉鎖腸系膜孔
696．縫合切口吻合完成后，如污染重或滲出液較多，可將滲液吸出，沖洗腹腔,回納腸管入腹腔，用大網(wǎng)膜覆蓋,按層縫合腹壁
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