山西+李海霞幻燈片

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綜合治療冠心病臨床病例分享臨猗縣人民醫(yī)院：李海霞

1非傳染性疾病（NCD）已嚴(yán)重威脅人類健康與生命，我國國民總死亡率80%由NCD導(dǎo)致，40%歸因于心血管疾??；死亡率位居榜首；已成為我國國民最大的健康問題和經(jīng)濟(jì)問題。2011年9月聯(lián)合國針對(duì)NCD，召開高峰會(huì)議，并發(fā)表政治宣言。2012年WHO提出NCD防控目標(biāo)：25by25。要實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，心血管疾病防治是關(guān)鍵的關(guān)鍵。

2脂質(zhì)點(diǎn)脂質(zhì)條紋斑塊前期粥樣斑塊纖維粥樣斑塊復(fù)合病變動(dòng)脈粥樣硬化的形成冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（血管老化）

3冠心病綜合治療現(xiàn)代西醫(yī)為防治冠心病提供了不少的治療手段，如他汀類藥物、阿司匹林、氯吡格雷、硝酸酯類、B受體阻滯劑、鈣拮抗劑、曲美他嗪等藥物治療；以及球囊擴(kuò)張、血栓抽吸、支架植入、冠脈旁路移植術(shù)等。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)冠心?。ㄐ乇?、心痛）的診治同樣也積累豐富的經(jīng)驗(yàn)。臨床實(shí)踐證明，中醫(yī)的辯證論治，不僅可以減少胸痛發(fā)作，而且有助于改善生活質(zhì)量，提高運(yùn)動(dòng)耐量。近年，臨床針對(duì)冠心病患者采用中西醫(yī)結(jié)合治療取得了良好的效果。

4病例分享

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6查體：血壓160/72mmHg，頸動(dòng)脈未聞及血管雜音，心界不大，心律不齊，偶有早搏，A1亢進(jìn)，心率82bpm，無雜音。左側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)較對(duì)側(cè)弱。心梗三項(xiàng)：正常，肝功、腎功正常，甲狀腺功能正常。空腹血糖8.5mmol/l左右，三餐后血糖波動(dòng)在11.0-15.0mmol/l，糖化血紅蛋白測(cè)定7.8%。

7心臟彩超提示心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)正常，室間隔10mm，二尖瓣少量反流，心臟收縮功能正常。外周血管彩超提示：頸總動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，左側(cè)脛前動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成。心電圖基本正常，動(dòng)態(tài)心電圖提示：II、III、aVF、V3-V6導(dǎo)聯(lián)ST段動(dòng)態(tài)變化，發(fā)作記錄壓低約0.05-0.1mv。診斷：1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定性心絞痛心功能II級(jí)2、高血壓病3級(jí)（極高危）3、2型糖尿病

8診療經(jīng)過：予拜阿司匹林100mg、氯吡格雷75mg、阿托伐他汀鈣片20mg、施慧達(dá)2.5mg、依那普利10mg2/日、美托洛爾12.5mg2/日、單硝酸異山梨酯40mg、胰島素應(yīng)用、低分子肝素應(yīng)用、硝酸甘油泵入等治療，住院期間胸痛基本緩解，血壓血糖趨于穩(wěn)定。老人年齡比較大，家屬也不愿做其他的進(jìn)一步治療，就出院了。

92周后復(fù)診，老太太性子急，自訴一般的活動(dòng)動(dòng)作稍快點(diǎn)仍有發(fā)作，考慮到老人高齡、有高血壓、又有糖尿病，結(jié)合患者的意見，綜合評(píng)價(jià)后治療上予以加麝香保心丸，2丸，3/日。1月后患者再次復(fù)診，老太太自訴發(fā)作次數(shù)明顯有減少了，現(xiàn)在都敢活動(dòng)，走路敢快了。

10病例2女65歲簡(jiǎn)要病史：糖尿病10年，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎5年腎功能不全3年，肌酐清除率26ml/24h左右，高血壓病3年，服藥后仍達(dá)150-180/60-90mmHg之間；患者于3年前，反復(fù)出現(xiàn)發(fā)作性胸痛，位于胸骨后，曾來我院就診。因顧慮腎功能惡化，一直未接受冠脈檢查。一直使用阿司匹林，他汀，胰島素等藥物治療。直至入院1天前夜間突然再次出現(xiàn)胸骨后疼痛，伴大汗，左上肢麻木等，服用救心丸、消心痛等癥狀不緩解，來我院。查心電圖為竇性心律，V1-4導(dǎo)聯(lián)T波深倒，心肌酶增高。入院查體：BP100/60mmHg，心肺聽診未聞及明顯異常。

11診療過程診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性非ST段抬高性心肌梗死心功能II級(jí)（Killip分級(jí)）高血壓病3級(jí)（極高危）2型糖尿病慢性腎功能不全（CKD4期）常規(guī)藥物治療：鎮(zhèn)靜、止痛、阿司匹林、氯吡格雷、硝酸脂類、硝苯地平控釋片、倍他樂克、阿托伐他汀、肝素等治療。

12經(jīng)上述處理后患者癥狀緩解，監(jiān)護(hù)顯示有頻發(fā)的室早、心率100次/分左右，當(dāng)天仍有偶有間斷發(fā)作，時(shí)間數(shù)分鐘，患者情緒不穩(wěn)定。予以鎮(zhèn)靜、止痛、倍他樂克加量、地爾硫卓口服等觀察?；颊叩诙杖耘加邪l(fā)作，且心率偏快，監(jiān)護(hù)顯示偶發(fā)室性早搏，繼續(xù)上述治療，并加麝香保心丸中藥觀察。并與發(fā)作時(shí)可以予以含服4粒。

13患者第三日后基本未發(fā)作，心率降下來，監(jiān)護(hù)顯示室性早搏，繼續(xù)上述治療。之后病情基本穩(wěn)定。出院后2周復(fù)查時(shí)患者癥狀穩(wěn)定，胸痛未在發(fā)作。《麝香保心丸與冠心病防治》（戴瑞鴻主編），書中提到麝香保心丸具有迅速緩解疼痛、改善心率及心律、藥物搭橋等作用。

14病例3:陳某，女，57歲主訴：反復(fù)胸痛2年。簡(jiǎn)要病史：患者近兩年來時(shí)常自覺胸悶、胸痛，持續(xù)數(shù)分鐘，有時(shí)時(shí)間較長(zhǎng)，約半小時(shí)，睡眠差，易緊張。無燒心、反酸，無肢體麻木、頭暈，無咳嗽、喘息，無乏力、納差等，院外曾行冠脈CTA示冠脈管壁不光滑，無明顯狹窄。曾在睡眠醫(yī)院診斷過抑郁癥。

15既往史：有高血壓史5年，間斷服用施慧達(dá)治療。查體：BP130/80mmHg,心率74次/分，律齊，未及雜音。心電圖示：竇性心律，II、III、avF導(dǎo)聯(lián)ST段輕度壓低；發(fā)作時(shí)可見前壁導(dǎo)聯(lián)ST段有壓低約0.05mv。心臟彩超、頸動(dòng)脈彩超均無明顯異常；血常規(guī)、血脂、血糖、肝腎功能正常；活動(dòng)平板試驗(yàn)陽性。

16診斷：冠狀動(dòng)脈心臟病X綜合征高血壓1級(jí)抑郁癥治療：改善生活方式，鼓勵(lì)其逐漸增加體育活動(dòng)；西藥治療：阿司匹林0.1/日；卡托普利片12.5mg3/日阿托伐他汀鈣片20mgqd；；中藥：麝香保心丸2丸tid。心理治療:適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo),黛力新1片，2/日。

17兩周后患者胸悶減輕，胸痛偶有發(fā)作；四周后患者胸悶未在發(fā)作，情緒也穩(wěn)定；六周后患者自覺無明顯異常；2月復(fù)診病情無反復(fù)。

18抑郁癥是發(fā)生冠心病的危險(xiǎn)因素之一抑郁癥是冠心病發(fā)生和死亡的一個(gè)獨(dú)立的、極其重要的危險(xiǎn)因素相對(duì)危險(xiǎn)性:重度抑郁（抑郁癥）:4-4.5倍亞臨床抑郁:1.5-2倍

19合并抑郁增加病死率的機(jī)制血小板活性／凝集增加；對(duì)心律變異性影響；心臟微血管功能障礙-內(nèi)皮功能障礙-雌激素水平下降炎癥反應(yīng)

20麝香保心丸的組方和作用麝香保心丸是根據(jù)祖國醫(yī)學(xué)芳香溫通、益氣強(qiáng)心的原則，選用麝香、冰片、蘇合香、人參、蟾酥、肉桂、牛黃七種成份提煉研制的中成藥君藥：麝香臣藥：蘇合香、人參佐藥：肉桂、蟾酥、牛黃使藥：冰片

21麝香保心丸中醫(yī)解方君藥麝香芳香而善走通閉，蘇合香辛香而專于消淤阻，止胸痛，利心竅，針對(duì)胸痹者心脈常為痰濁淤血所阻；全方又以大劑人參為臣，肉桂為佐，取人參急助心氣之功，借肉桂溫振心陽之力，參桂同用，心胸陽氣重振，氣血得暢；君明而五臟皆安，借人參為臣藥，有扶正之效，還可以防范芳香之藥過于走竄，致心氣渙散。綜合全方，君臣佐使，辟邪補(bǔ)益，絲絲相扣，急則救標(biāo)，緩則治本。

22麝香保心丸作用快速擴(kuò)冠，冠脈灌注快速改善，解決心肌供血和氧耗的矛盾；改善血管內(nèi)皮功能，抗炎作用，從而抗動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展；血管新生、促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)的建立。輔助治療糖尿?。号｜S的有效成分?；撬峋哂袑?duì)抗胰島B細(xì)胞損傷，促進(jìn)被損傷細(xì)胞修復(fù)的雙重保護(hù)作用，肉桂能增強(qiáng)胰島素活性、改善胰島素抵抗。

23麝香保心丸治療冠心病中國專家共識(shí)2016年10月21-22日第十四次全國中西醫(yī)結(jié)合心血管學(xué)術(shù)會(huì)議上發(fā)布了《麝香保心丸治療冠心病中國專家共識(shí)》。中國科學(xué)院院士陳可冀院士指出：多年實(shí)踐證明該藥的臨床聲譽(yù)很好，同時(shí)隨著臨床需求的擴(kuò)大，選擇這個(gè)時(shí)間發(fā)布專家共識(shí)非常有必要。

24共識(shí)六大推薦意見對(duì)于穩(wěn)定性冠心病的長(zhǎng)期治療，改善患者的運(yùn)動(dòng)耐力，提高生活質(zhì)量；對(duì)于老年人冠心病的治療，可在西藥的規(guī)范治療上加用后，能進(jìn)一步改善癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐量；對(duì)于合并心力衰竭和心律失常的冠心病進(jìn)一步治療，可改善心衰的癥狀及患者的生活質(zhì)量；并可在一定范圍內(nèi)提高緩慢心律失常的平均心率，同時(shí)減少快速性心律失常的發(fā)作，減輕心肌缺血，改善臨床癥狀。

25共識(shí)六大推薦意見在PCI術(shù)患者中的聯(lián)合應(yīng)用，可進(jìn)一步改善患者的癥狀；對(duì)于冠心病合并糖尿病的治療，可以減少心血管事件的發(fā)生，改善糖尿病的相關(guān)指標(biāo)；對(duì)于冠脈微血管病變和慢血流、心臟X綜合征的治療，可減少發(fā)作頻度的嚴(yán)重程度。

26總結(jié)冠心病是一個(gè)多危險(xiǎn)因素參與的疾病，其發(fā)生、發(fā)展、及預(yù)后都是多因素參與，多因素的影響結(jié)果。綜合防治。冠心病的一個(gè)治療應(yīng)該也有綜合理念，整體的觀念，以人為本的思想。從各種危險(xiǎn)因素的控制到西醫(yī)的綜合治療、中醫(yī)的綜合治療到西中醫(yī)結(jié)合的一個(gè)治療理念。麝香保心丸開辟了中醫(yī)治療冠心病的新理念，從單純的活血化瘀到芳香溫通類藥物的應(yīng)用，從改善血液流變學(xué)的治療到針對(duì)血管壁的治療，是中醫(yī)治療冠心病創(chuàng)新性中成藥的代表。

27謝謝