灼傷燙傷造成人身傷害案例

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灼傷燙傷造成人身傷害案例1、消音器焊接質(zhì)量不過關(guān)，調(diào)試吹管時(shí)發(fā)生重大人員傷亡2006年5月17日，XX發(fā)電有限責(zé)任公司新建機(jī)組在吹管過程中，因消音器焊接質(zhì)量不過關(guān)，導(dǎo)致焊口開裂造成化學(xué)化驗(yàn)室內(nèi)正常工作的11人死傷。【案例簡述】XX發(fā)電有限責(zé)任公司工程項(xiàng)目進(jìn)度計(jì)劃，依據(jù)編制的《蒸汽吹管調(diào)試措施》，某電建公司和生產(chǎn)單位配合，進(jìn)行5號機(jī)組的吹管工作。該工程于2006年3月進(jìn)入分部試運(yùn)階段。5月14日23時(shí)48分正式開始蒸汽吹管，至5月17日23時(shí)順利完成了23次吹管。5月17日23時(shí)52分，操作人員開啟吹管臨吹閥，進(jìn)行第24次吹管，23時(shí)53分，聽到吹管聲音異常，立即關(guān)閉吹管臨吹閥，23時(shí)57分鍋爐滅火停爐。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)，位于吹管系統(tǒng)末端的消音器堵板由于焊口開裂吹落，蒸汽吹向化學(xué)水化驗(yàn)室，將已封閉的化學(xué)水化驗(yàn)室門吹開，高溫蒸汽涌入化學(xué)水化驗(yàn)室，造成正在化學(xué)水實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行正常運(yùn)行、調(diào)試、維護(hù)的11名工作人員灼燙傷，5人死亡、2人重傷、4人輕傷，其中兩名重傷人員也于6月9日和16日相繼死亡。其中，XX電廠死亡5人，調(diào)試所死亡2人?！景咐u析】事故發(fā)生后，石家莊市安監(jiān)局牽頭組成事故調(diào)查組，并邀請有關(guān)方面專家對事故原因進(jìn)行了認(rèn)真分析。專家組意見：1．調(diào)試所制定的“蒸汽吹管調(diào)試措施"、“

1蒸汽吹管補(bǔ)充措施"符合原電力工業(yè)部“火電機(jī)組啟動(dòng)蒸汽吹管導(dǎo)則"的要求。2．吹管過程中的工藝過程、安全措施可行，吹管過程控制和運(yùn)行正常并已吹過23次。3．經(jīng)現(xiàn)場仔細(xì)查看，消音器存在嚴(yán)重缺陷是事故發(fā)生的直接原因：（1）消音器堵板設(shè)計(jì)為平板且平板與簡體“角焊縫"設(shè)計(jì)為非焊透結(jié)構(gòu)，設(shè)計(jì)不合理。（2）角焊縫的高度偏小，不符合標(biāo)準(zhǔn)要求。（3）角焊縫存在嚴(yán)重的未熔合、未焊透等缺陷。消音器在長期使用中，由于熱疲勞應(yīng)力的反復(fù)作用，致使消音器堵板“角焊縫"缺陷處產(chǎn)生裂紋源，在運(yùn)行中裂紋源逐漸擴(kuò)展，造成角焊縫瞬間發(fā)生斷裂，堵板脫開并被蒸汽吹走，致使高溫蒸汽直吹出去，灼燙造成人員傷亡事故。故消音器堵板與簡體結(jié)構(gòu)角焊縫設(shè)計(jì)不合理、制造工藝不符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求，是事故的主要原因。河北公司高度重視對事故的調(diào)查分析，在積極配合事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查的同時(shí)，認(rèn)真查找、反思事故教訓(xùn)。經(jīng)過認(rèn)真分析，本次事故暴露出的主要問題：1．電建公司租用的消音器，雖在其它建設(shè)工地使用過，現(xiàn)場也按《火電工程調(diào)整試運(yùn)質(zhì)量檢驗(yàn)及評定標(biāo)準(zhǔn)》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行了外觀觀察，未發(fā)現(xiàn)問題；且由于結(jié)構(gòu)原因，對內(nèi)部可能存在的缺陷難以發(fā)現(xiàn)，暴露出對此類非標(biāo)設(shè)備缺乏有效的檢測手段。

22．本次事故暴露出在租賃設(shè)備合同管理、非標(biāo)產(chǎn)品質(zhì)量檢驗(yàn)和使用方面存在制度不健全，管理不規(guī)范，措施不到位等問題。3．本次事故暴露出施工、監(jiān)理單位安全防范意識不強(qiáng)，對現(xiàn)場風(fēng)險(xiǎn)辨識、危險(xiǎn)點(diǎn)分析不夠，沒有預(yù)想到處在吹管系統(tǒng)末端的消音器堵板可能脫落，因而沒有對可能造成的后果采取防范措施。4．施工企業(yè)所承攬的工程點(diǎn)多面廣、工期緊張、任務(wù)繁重，導(dǎo)致其管理、技術(shù)力量以及施工資源相對分散，現(xiàn)場安全技術(shù)管理相對削弱，在施工組織管理及安全技術(shù)保障措施等方面存在漏洞。5．本次事故反映出河北省電力公司對所屬施工企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督、檢查、教育、指導(dǎo)等方面還存在薄弱環(huán)節(jié)。2、加氧吹管過程發(fā)生爆炸，調(diào)試現(xiàn)場五人燙傷【案例簡述】2003年5月13日，某電廠2×300MW機(jī)組工程3號鍋爐吹管進(jìn)進(jìn)加氧吹管階段，加氧臨時(shí)系統(tǒng)見圖1。16：00，對左全屏過熱器進(jìn)行加氧吹管工作。在氧氣瓶接進(jìn)支路前，安裝單位工作職員打開排氣門對其支管路進(jìn)行2次每次約十多分鐘的蒸汽吹掃，并消除了加支路接頭漏氣的缺陷。17：45，調(diào)試單位的指揮職員來到0米加氧點(diǎn)進(jìn)行現(xiàn)場指揮，發(fā)現(xiàn)加氧蒸汽吹掃A、B2控制門未封閉，指揮施工職員將該兩閥門封閉，接進(jìn)2組氧氣瓶（每組10瓶），并將2組氧氣支管路C、D閥門打開，此時(shí)壓力表P1為12MPa。18：20，左全屏過熱器加氧吹管預(yù)備工作全部完成。19：00，此時(shí)汽包壓力為5.8MPa，過熱器溫度為427℃

3。在聽到吹管指令后，工作職員打開加氧控制B閥門，在開啟閥門過程中忽然一聲巨響，2個(gè)控制加閥門及連通管同時(shí)被燒化、炸裂，大量的蒸汽沖出，造成1人臉、手、胸部嚴(yán)重灼燙傷，2度燙傷面積達(dá)60％，另有2人輕度燙傷?！景咐u析】1.光譜分析表明，吹管加氧臨時(shí)系統(tǒng)閥門、管材符合要求。2.吹管加氣系統(tǒng)臨時(shí)管路蒸汽吹掃不徹底，在加氧吹管前的2次十多分鐘對臨時(shí)管路的吹掃時(shí)，未對氧氣支管路和壓力表支管路進(jìn)行吹掃，加氧系統(tǒng)臨時(shí)管路存在油脂。3.在加氧過程中，氧氣與支管路的油脂接觸，形成氧化反應(yīng)，在打開加氧控制閥門B時(shí)，氧與高溫蒸汽接觸，而產(chǎn)生爆燃，使加氧控制A、B閥門和連通管路燒斷，從而使加氧操縱職員燙傷。4.一般說的油脂是指潤滑油脂，實(shí)際上就是加稠化劑稠化了的潤滑油，其化學(xué)組成十分復(fù)雜，主要組成成分為烷烴、環(huán)烷烴、芳香烴和不飽和烴等多種烴類有機(jī)化合物。5.不管外部條件如何，油的氧化是一個(gè)必然的過程，油發(fā)生氧化會有氧化分解產(chǎn)物，在高溫的作用下，油的烴類物質(zhì)的碳鏈會發(fā)生斷鏈和脫氫，其分解產(chǎn)物會有大量低分子烴類氣體。所以在蒸汽吹管時(shí)，附著在加氧管道內(nèi)壁上的油脂先在高溫的作用下，天生大量低分子烴類氣體。烴類氣體跟大量氧氣進(jìn)一步發(fā)生劇烈反應(yīng)，引起爆炸。3、法蘭加熱混溫聯(lián)箱乙側(cè)堵板崩開，一人死亡一人傷2013年12月26日，XX熱電有限公司（以下簡稱“卓資公司”

4）在#1機(jī)組啟動(dòng)投運(yùn)法蘭加熱裝置工作中，因操作不當(dāng)致使法蘭加熱混溫聯(lián)箱乙側(cè)堵板崩開，造成1人死亡,一人輕傷?！景咐喪觥?2月25日11時(shí)26分，利用#1機(jī)組調(diào)停機(jī)會，停機(jī)消缺#2中調(diào)門抗燃油管裂紋缺陷，當(dāng)日19時(shí)50分消缺結(jié)束，鍋爐點(diǎn)火啟動(dòng)。20時(shí)00分運(yùn)行接班后，#1機(jī)組長張xx安排汽機(jī)副值班員薛x（死者，男，漢族，1985年出生，29周歲，大專文化，）就地進(jìn)行各項(xiàng)啟機(jī)操作任務(wù)，李x（2013年畢業(yè)生，實(shí)習(xí)人員，10月份入廠）跟隨薛x現(xiàn)場學(xué)習(xí)。26日0時(shí)34分，機(jī)組掛閘升速至900r/min中速暖機(jī)。0時(shí)56分，運(yùn)行人員按照規(guī)程規(guī)定開始進(jìn)行投運(yùn)#1機(jī)汽缸法蘭加熱裝置準(zhǔn)備工作，機(jī)組長張xx在集控室DCS操作站手動(dòng)開啟汽缸、法蘭加熱聯(lián)箱疏水電動(dòng)門和法蘭集汽聯(lián)箱疏水電動(dòng)門。通過對講機(jī)安排汽機(jī)副值班員薛x就地全開聯(lián)箱疏水手動(dòng)門和稍開進(jìn)汽截門暖管，0時(shí)58分，操作完畢，在就地等待下一步操作命令時(shí)，#1機(jī)法蘭加熱聯(lián)箱乙側(cè)堵板崩開，沖擊波將汽機(jī)副值班員薛x沖倒在地，李x在躲避過程中臉部擦傷，立即緊急將傷員送醫(yī)救治。2時(shí)50分，薛x后因傷勢過重醫(yī)治無效死亡。李x因受驚嚇、臉部擦傷留院觀察。【案例評析】現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)，法蘭加熱聯(lián)箱（Φ426mm×2532mm）整體向東側(cè)移動(dòng)0.4米，聯(lián)箱上部連接的管道和安全閥變形，聯(lián)箱堵板向西飛出40多米，落到#2機(jī)3米高處消防水管道上。通過查看事故追憶系統(tǒng)（SOE）和歷史曲線，初步分析為：在混溫聯(lián)箱暖管過程中，混溫聯(lián)箱變送器壓力由0MPa僅用26秒就升高至1.65MPa（法蘭聯(lián)箱正常工作壓力

5為0.5MPa-0.8MPa），就地檢查安全閥有動(dòng)作痕跡（動(dòng)作壓力0.98MPa），但未有效起到消壓作用；運(yùn)行人員操作檢查漏項(xiàng)，未按運(yùn)行規(guī)程規(guī)定確認(rèn)汽缸法蘭混溫聯(lián)箱疏水電動(dòng)門開啟，造成混溫聯(lián)箱嚴(yán)重超壓將一側(cè)堵頭崩開，導(dǎo)致事故發(fā)生。從爆口檢查，堵板與聯(lián)箱焊接工藝存在質(zhì)量缺陷，焊材與母材未充分溶透。4、熱網(wǎng)站蒸汽泄漏，冒然進(jìn)入被燙死熱網(wǎng)站蒸汽泄漏，一名人員不采取任何措施進(jìn)入現(xiàn)場，被蒸汽燙傷死亡?！景咐喪觥磕衬?月9日上午，某廠熱網(wǎng)站運(yùn)行人員檢查發(fā)現(xiàn)蒸汽聯(lián)箱一閥門呲汽，立即匯報(bào)領(lǐng)導(dǎo)，并安排專人在熱網(wǎng)站門外把守。在此期間，一名技術(shù)人員冒然進(jìn)入現(xiàn)場，核查設(shè)備缺陷，看護(hù)人員未發(fā)現(xiàn)，該技術(shù)人員被蒸汽燙傷死亡?！景咐u析】1.技術(shù)人員安全意識淡薄，在明知現(xiàn)場充滿蒸汽，仍強(qiáng)行進(jìn)入；2.看護(hù)人員沒有發(fā)現(xiàn)人員進(jìn)入，看護(hù)不力。

65、水未放盡許可開工，熱水噴出三人燙傷某廠在處理高加泄漏缺陷作業(yè)，3名檢修人員在打開人孔門時(shí)，熱水噴出燙傷?！景咐喪觥磕衬?月16日下午，某廠在消除高加泄漏缺陷工作中，在加熱器熱水未放凈的情況下，運(yùn)行人員許可開工。檢修人員打開人孔門時(shí)，熱水噴出，三人被嚴(yán)重燙傷?！景咐u析】1.加熱器熱水未放凈，許可開工；2.工作負(fù)責(zé)人未認(rèn)真就地核實(shí)安全措施。6、未按票做措施蒸汽噴出傷人檢修人員在拆開閥門過程中，蒸汽突然噴出，人員嚴(yán)重燙傷?！景咐喪觥?/p>

7某年2月2日下午，某廠進(jìn)行閥門檢修時(shí)，運(yùn)行人員未按照工作票要求將管道前方來汽閥門徹底隔絕，也未將管道疏水門打開。檢修人員拆開閥門過程中，蒸汽突然噴出，人員嚴(yán)重燙傷。【案例評析】1.運(yùn)行人員未按照工作票要求將閥門徹底隔絕，并打開疏水門，便允許開工；2.工作負(fù)責(zé)人和運(yùn)行人員沒有共同到現(xiàn)場確認(rèn)安全措施。7、操作亂設(shè)備差管理松除氧器爆炸群死群傷某廠運(yùn)行人員給除氧器加壓時(shí)，超壓爆炸，造成9死6傷?！景咐喪觥磕衬?月11日，某廠運(yùn)行人員發(fā)現(xiàn)除氧器水位低于規(guī)定水位，為了急于交接班，開啟了2臺水泵給除氧器補(bǔ)水，使得除氧器水位上升，壓力下降，運(yùn)行人員為迅速提高壓力，違反規(guī)定打開二段抽氣，由于抽氣系統(tǒng)閥門失靈，加之盲目操作，除氧器壓力急劇上升，由于安全閥定值偏高，起不到保護(hù)作用，導(dǎo)致除氧器超壓爆炸，造成9人死亡，3人重傷，3人輕傷。

8【案例評析】1.嚴(yán)重違章，使用二段抽氣給除氧器升壓。2.設(shè)備有缺陷，抽氣系統(tǒng)閥門失靈。3.運(yùn)行人員在不監(jiān)視除氧器壓力情況下，盲目操作。4.安全閥定值偏高，起不到保護(hù)作用。8、主蒸汽管道材質(zhì)差，突然爆裂致7人傷亡2006年12月12日，XX發(fā)電廠發(fā)生一起主蒸汽管道爆裂事故，造成二人死亡、二人重傷、三人輕傷，部分設(shè)備損壞。【案例簡述】2006年12月12日9時(shí)01分，XX發(fā)電廠#1機(jī)組正常運(yùn)行，負(fù)荷500MW，爐側(cè)主汽壓力16.48MPa，主汽溫度543℃，機(jī)組投“AGC”運(yùn)行，各項(xiàng)參數(shù)正常。9時(shí)02分，#1機(jī)組汽機(jī)房右側(cè)主蒸汽管道突然爆裂，爆口處管道鋼板飛出，在主蒸汽管道上形成面積約為420mm（管道縱向）×560mm（管道環(huán)向）的爆口，高溫高壓蒸汽噴出，彌漫整個(gè)汽輪機(jī)房，造成人員傷亡和設(shè)備損壞。事故共造成7名人員傷亡，其中2人事故當(dāng)天死亡，另外2人重傷、3人輕傷。傷亡人員均為負(fù)責(zé)汽機(jī)車間清掃衛(wèi)生的朔州淶源電力安裝檢修公司（外委）工作人員。截至目前，2名重傷人員的各項(xiàng)生理指標(biāo)正常，已無生命危險(xiǎn)，3

9名輕傷人員已停止用藥，飲食起居恢復(fù)正常。發(fā)生事故的主蒸汽管道設(shè)計(jì)為φ420mm×40mm，材質(zhì)為捷克標(biāo)準(zhǔn)17134，相當(dāng)于我國鋼號1Crl2WmoV，設(shè)計(jì)額定運(yùn)行壓力為17.2MPa，溫度為540±5℃。號機(jī)組成套設(shè)備從原捷克斯洛伐克進(jìn)口，19921于年7月16日移交生產(chǎn)?！景咐u析】山西朔州市政府有關(guān)部門組成的事故調(diào)查組于15日進(jìn)駐神頭二電廠。事故調(diào)查組分社會調(diào)查組、技術(shù)組、資料組三個(gè)工作小組。山西省電力公司組織有關(guān)單位積極配合事故調(diào)查組的工作。目前，事故調(diào)查組已完成社會調(diào)查和資料收集整理，事故技術(shù)分析和報(bào)告整理工作正在進(jìn)行。此次事故為大容量發(fā)電機(jī)組主蒸汽管道爆裂，管道鋼材成塊飛出，而且呈現(xiàn)直管道環(huán)向爆口，事故技術(shù)原因比較復(fù)雜。山西電科院對爆管段及飛出的殘片做了宏觀檢查、化學(xué)成分分析、常溫和高溫短時(shí)拉伸試驗(yàn)、沖擊試驗(yàn)、金相組織檢查和掃描電鏡分析等大量試驗(yàn)、分析工作。山西省電力公司還特邀了太原理工大學(xué)材料學(xué)院、太原重型機(jī)器廠理化檢測中心、山東電科院、西北電科院、國網(wǎng)電力建設(shè)研究院等單位專家?guī)椭M(jìn)行技術(shù)分析。2007年1月5日，國家電網(wǎng)公司在北京組織召開專門會議，聘請鋼鐵研究總院的有關(guān)專家對山西省電力公司已進(jìn)行的事故分析工作和初步分析意見進(jìn)行審核、分析。與會專家認(rèn)為：山西省電力公司目前進(jìn)行的失效分析思路正確、采用的試驗(yàn)研究方法恰當(dāng)，提出的初步分析意見符合邏輯，爆破的主要原因是材料的組織性能不良。根據(jù)目前已做的試驗(yàn)和技術(shù)分析工作，XX電廠#1

10機(jī)組主蒸汽管道爆裂事故技術(shù)分析初步意見是：主蒸汽管道爆裂的主要原因是管道材料組織性能不良，并在長期高溫運(yùn)行中進(jìn)一步劣化，在較高應(yīng)力的作用下因強(qiáng)度不足發(fā)生膨脹變形至爆裂，與運(yùn)行操作、人為原因和外力因素等均無關(guān)。9、爐膛發(fā)生爆炸，蒸汽泄漏造成特大傷亡1993年3月10日，浙江省XX發(fā)電廠一號機(jī)組發(fā)生一起特大鍋爐爐膛爆炸事故（按《電業(yè)生產(chǎn)事故調(diào)查規(guī)程》界定），造成死亡23人，重傷8人，傷16人，直接經(jīng)濟(jì)損失778萬元。該機(jī)組停運(yùn)132天，少發(fā)電近14億度?！景咐喪觥?993年3月10日14時(shí)07分24秒，XX發(fā)電廠1號機(jī)組鍋爐發(fā)生特大爐膛爆炸事故，人員傷亡嚴(yán)重，死23人，傷24人（重傷8人）。北侖港發(fā)電廠1號鍋爐是美國ABB－CE公司（美國燃燒工程公司）生產(chǎn)的亞臨界一次再熱強(qiáng)制循環(huán)汽包鍋爐，額定主蒸汽壓力17.3兆帕，主蒸汽溫度540度，再熱蒸汽溫度540度，主蒸汽流量2008噸/時(shí)。1993年3月6日起該鍋爐運(yùn)行情況出現(xiàn)異常，為降低再熱器管壁溫度，噴燃器角度由水平改為下擺至下限。3月9日后鍋爐運(yùn)行工況逐漸惡化。3月10日事故前一小時(shí)內(nèi)無較大操作。14時(shí)，機(jī)組負(fù)荷400兆瓦，主蒸汽壓力15.22兆帕，主蒸汽溫度513度，再熱蒸汽溫度512度，主蒸汽流量1154.6噸/時(shí)，爐膛壓力維持負(fù)10毫米水柱，排煙溫度A側(cè)110度，B側(cè)158度。磨煤機(jī)A、C、D、E運(yùn)行，各臺磨煤機(jī)出力分別為78.5％、73％、59％、38％，B磨處于檢修狀態(tài)，F(xiàn)磨備用。主要CCS（協(xié)調(diào)控制系統(tǒng)）調(diào)節(jié)項(xiàng)目除風(fēng)量在“手動(dòng)”調(diào)節(jié)狀態(tài)外，其余均投“自動(dòng)”，吹灰器需進(jìn)行消缺，故13時(shí)后已將吹灰器汽源隔離。事故發(fā)生時(shí)，集中控制室值班人員聽到一聲悶響，集中控制室備用控制盤上發(fā)出聲光報(bào)警：“爐膛壓力“高高”、“MFT”（主燃料切斷保護(hù)）、“汽機(jī)跳閘”、“旁路快開”等光字牌亮。（爐膛安全系統(tǒng)）FSS盤顯示MFT

11的原因是“爐膛壓力高高”引起，逆功率保護(hù)使發(fā)電機(jī)出口開關(guān)跳開，廠用電備用電源自投成功，電動(dòng)給水泵自啟動(dòng)成功。由于汽包水位急劇下降，運(yùn)行人員手動(dòng)緊急停運(yùn)爐水循環(huán)泵B、C（此時(shí)A泵已自動(dòng)跳閘）。就地檢查，發(fā)現(xiàn)整個(gè)鍋爐房迷漫著煙、灰、汽霧，人員根本無法進(jìn)入，同時(shí)發(fā)現(xiàn)主汽壓急驟下降，即手動(dòng)停運(yùn)電動(dòng)給水泵。由于鍋爐部分PLC（可編程邏輯控制）柜通訊中斷，引起CRT（計(jì)算機(jī)顯示屏）畫面鍋爐側(cè)所有輔助設(shè)備的狀態(tài)失去，無法控制操作，運(yùn)行人員立即就地緊急停運(yùn)兩組送引風(fēng)機(jī)。經(jīng)戴防毒面具人員進(jìn)入現(xiàn)場附近，發(fā)現(xiàn)爐底冷灰斗嚴(yán)重?fù)p壞，呈開放性破口?！景咐u析】該起鍋爐特大事故極為罕見，事故最初的突發(fā)性過程是多種因素綜合作用造成的。以下，僅將事故調(diào)查過程中的事故機(jī)理技術(shù)分析結(jié)論綜合如下：1.運(yùn)行記錄中無鍋爐滅火和大負(fù)壓記錄，事故現(xiàn)場無殘焦，可以認(rèn)定，并非煤粉爆炸。2.清渣過程中未發(fā)現(xiàn)鐵異物，渣成份分析未發(fā)現(xiàn)析鐵，零米地坪完整無損，可以認(rèn)定，非析鐵氫爆炸。3.鍋爐冷灰斗結(jié)構(gòu)薄弱，彈性計(jì)算確認(rèn)，事故前冷灰斗中積存的渣量，在靜載荷下還不會造成冷灰斗破壞，但靜載荷上施加一定數(shù)量的集中載荷或者施加一定數(shù)量的壓力，有可能造成灰斗失穩(wěn)破壞。4.事故發(fā)生后的檢驗(yàn)結(jié)果表明，鍋爐所用的水冷壁管材符合技術(shù)規(guī)范的要求，對水冷壁管斷口樣品的失效分析證實(shí)，包角管的破裂是由于冷灰斗破壞后塌落導(dǎo)致包角管受過大拉伸力而造成的。5.對于事故的觸發(fā)原因，兩種意見：一種意見認(rèn)為，“3.10”

12事故的主要原因是鍋爐嚴(yán)重結(jié)渣。事故的主要過程是：嚴(yán)重結(jié)積渣造成的靜載加上隨機(jī)落渣造成的動(dòng)載，致使冷灰斗局部失穩(wěn)；落渣入水產(chǎn)生的水汽，進(jìn)入爐膛，在高溫堆渣的加熱下升溫、膨脹，使?fàn)t膛壓力上升；落渣振動(dòng)造成繼續(xù)落渣使冷灰斗失穩(wěn)擴(kuò)大，冷灰斗局部塌陷，側(cè)墻與冷灰斗連接處的水冷壁管撕裂；裂口向爐內(nèi)噴出的水、汽工質(zhì)與落渣入水產(chǎn)生的水汽，升溫膨脹使?fàn)t膛壓力大增，造成MFT動(dòng)作，并使冷灰斗塌陷擴(kuò)展；三只角角隅包角管先后斷裂，噴出的工質(zhì)量大增，爐膛壓力陡升，在渣的靜載、動(dòng)載和工質(zhì)閃蒸擴(kuò)容壓力的共同作用下，造成鍋爐21米以下嚴(yán)重破壞和現(xiàn)場人員重大傷亡。因此，這是一起鍋爐嚴(yán)重結(jié)渣而由落渣誘發(fā)的機(jī)械一熱力破壞事故。另一種意見認(rèn)為，3月6日～3月10回爐內(nèi)結(jié)渣嚴(yán)重，由于燃燒器長時(shí)間下擺運(yùn)行，加劇了灰斗結(jié)渣。這為煤裂角氣和煤氣的動(dòng)態(tài)產(chǎn)生和積聚創(chuàng)造了條件。灰渣落入渣斗產(chǎn)生的水蒸汽進(jìn)入冷灰斗，形成的振動(dòng)加速了可燃?xì)怏w的生成。經(jīng)分析計(jì)算，在0.75秒內(nèi)局部動(dòng)態(tài)產(chǎn)生了2.7千克以上混合可燃?xì)怏w，逐步沿灰斗上升，在上升過程中，由于下二次風(fēng)與可燃?xì)饣旌希旌蠝囟仍?70度左右（未達(dá)著火溫度）。突遇熾熱碎渣的進(jìn)入或火炬（燃燒器噴焰）隨機(jī)飄入，引起可燃?xì)怏w爆炸，爐膛壓力急劇升高，爐膛出口壓力達(dá)2.72手帕以上，觸發(fā)MFT動(dòng)作。爆炸時(shí)，兩側(cè)墻鼓出，在爆炸和爐底結(jié)渣的聯(lián)合作用下，灰斗與兩側(cè)墻連接處被撕裂，灰斗失穩(wěn)下塌，包角管和聯(lián)箱水平相繼破裂，大量水汽泄出，爐內(nèi)壓力猛烈升高，使事故擴(kuò)大。1.鍋爐投入運(yùn)行后，在燃用設(shè)計(jì)煤種及其允許變動(dòng)范圍內(nèi)煤質(zhì)時(shí)出現(xiàn)前述的嚴(yán)重結(jié)渣和再熱汽溫低、局部管段管壁超溫問題，與制造

13廠鍋爐爐膛的結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)和布置等不完善有直接關(guān)系，它是造成這次事故的根本原因。另外，除上述諸技術(shù)原因外，北侖電廠及有關(guān)單位在管理上存在的一些問題，也是導(dǎo)致這起事故發(fā)生的原因：該事故機(jī)組自3月1日以來，運(yùn)行一直不正常，再熱器管壁溫連續(xù)超過報(bào)警溫度。雖經(jīng)采取調(diào)整火焰中心，加大吹灰和減輕負(fù)荷等措施，壁溫超限問題仍未解決。按ABB-CE公司鍋爐運(yùn)行規(guī)程規(guī)定，再熱器壁溫的報(bào)警溫度為607度，3月6日至3月10日，再熱器壁溫多在640度和670度之間，鍋爐負(fù)荷已從600兆瓦減至500兆瓦，再減至450兆瓦，到3月10日減至400兆瓦，再熱器壁溫仍嚴(yán)重超限。按運(yùn)行規(guī)程規(guī)定，再熱器壁溫嚴(yán)重超溫采取措施而無效時(shí)，應(yīng)采取停爐措施。運(yùn)行值班長曾多次向華東電管局總調(diào)度和浙江省電管局調(diào)度請示，但上級部門非但不同意停爐，而且還要求將鍋爐負(fù)荷再提高一些，要求鍋爐堅(jiān)持運(yùn)行到3月15日計(jì)劃檢修時(shí)再停爐。結(jié)果因結(jié)焦嚴(yán)重，大塊焦渣崩落，導(dǎo)致該起特大事故發(fā)生。因此，該起事故原因的認(rèn)定結(jié)論為：制造廠鍋爐爐膛設(shè)計(jì)、布置不完善及運(yùn)行指揮失當(dāng)；是一起鍋爐設(shè)備嚴(yán)重?fù)p壞和人員群亡的責(zé)任事故。事故的直接原因是鍋爐嚴(yán)重結(jié)渣。事故處理該起事故發(fā)生后，電力工業(yè)部及浙江省有關(guān)部門組成了事故調(diào)查組，對事故責(zé)任認(rèn)定如下：1.該臺鍋爐在投入運(yùn)行以后，在燃用設(shè)計(jì)煤種及允許變動(dòng)范圍內(nèi)的煤種時(shí)，出現(xiàn)了鍋爐結(jié)渣、再熱汽溫達(dá)不到設(shè)計(jì)值而過熱器、再熱器管壁嚴(yán)重超溫的問題；雖然采取了降負(fù)荷運(yùn)行和下擺燃燒器等防止結(jié)渣，但積渣日趨嚴(yán)重，最終釀成了事故。另外樓梯間、平臺、過道不暢造成了人員眾多傷亡，因此制造廠對事故負(fù)有主要責(zé)任。2.在運(yùn)行管理上，北侖港電廠對引進(jìn)的設(shè)備和技術(shù)研究、消化不夠，又缺乏經(jīng)驗(yàn)，在采取一系列常規(guī)措施未能改善鍋爐運(yùn)行狀況的情況下，未能及時(shí)對爐內(nèi)嚴(yán)重結(jié)渣作出正確判斷，因而沒有采取果斷停爐措施。對事故負(fù)有運(yùn)行管理不當(dāng)?shù)拇我?zé)任。

14為了認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，除積極組織對外談判外，電力部已對有關(guān)責(zé)任人進(jìn)行了處理：⑴對北侖港電廠廠長給予降職處分；⑵對廠總工程師給予行政記大過處分；⑶對浙江省電力局局長通報(bào)批評，生產(chǎn)副局長通報(bào)批評；⑷其他有關(guān)直接責(zé)任人員也做了相應(yīng)處理。另對調(diào)查組提出的防止事故的對策。要求ABB-CE公司解決的項(xiàng)目，將通過談判達(dá)到。1.與事故主要責(zé)任方美國ABB－CE公司的談判工作本著堅(jiān)持原則、實(shí)事求是、維護(hù)國家利益的原則，由中國技術(shù)進(jìn)出口總公司、水利電力對外公司及華東電管局、浙江省電力局等單位組成談判組，開展對美國ABB－CE公司的談判工作。第一輪談判于1993年9月9日至9月10日進(jìn)行，談判主要內(nèi)容是雙方各自闡述對事故原因的看法。ABB－CE認(rèn)為鍋爐下部結(jié)渣是導(dǎo)致事故的主要原因，七種可能的外力造成灰斗失穩(wěn)引起事故，而灰斗的四道剛性梁及四周角部的焊接質(zhì)量不良使灰斗強(qiáng)度不夠。中方認(rèn)為鍋爐結(jié)構(gòu)不完善，制造質(zhì)量不良，冷灰斗設(shè)計(jì)強(qiáng)度低，在鍋爐大量結(jié)渣的情況下又無法觀察和清渣。因此，受可能發(fā)生的外力作用，使灰斗失穩(wěn)破壞引起事故。在談判中我方還與ABB-CE公司就如何使鍋爐消除缺陷，盡快達(dá)到安全穩(wěn)定運(yùn)行的各種問題進(jìn)行了討論。為使下一輪談判順利進(jìn)行，ABB－CE公司在10月份提交了正式的事故調(diào)查報(bào)告及我方需要的爐內(nèi)溫度場、有關(guān)部件的強(qiáng)度計(jì)算等分析資料；我方提供了煤種資料及事故原因調(diào)查報(bào)告（第二輪談判于當(dāng)年11月初舉行，談判內(nèi)容及結(jié)論暫略）。10、蒸汽管道存在裂紋，安全閥校驗(yàn)時(shí)管道爆炸造成人員傷亡1999年某電廠發(fā)生3號鍋爐（670t／h）汽包聯(lián)絡(luò)管爆破事故造成5人死亡，3人嚴(yán)重燙傷?！景咐喪觥?/p>

151999年7月9日，3號鍋爐在安全門熱態(tài)整定過程中，高溫段省煤器出口聯(lián)箱至汽包聯(lián)絡(luò)管直管段發(fā)生爆破，造成5人死亡，3人嚴(yán)重燙傷?！景咐u析】1.由于該段鋼管外壁側(cè)存在縱向裂紋，致使鋼管的有效壁厚僅為1．7mm左右，從而導(dǎo)致在3號鍋爐安全門整定過程中，當(dāng)主蒸汽壓力達(dá)到16．66MPa時(shí)，鋼管有效壁厚的實(shí)際工作應(yīng)力達(dá)到材料的抗拉強(qiáng)度而發(fā)生瞬時(shí)過載斷裂，發(fā)生爆破。2．鍋爐壓力容器安全閥校驗(yàn)采用升壓實(shí)跳的方式，會造成鍋爐管道蒸汽壓力超壓，導(dǎo)致鍋爐管道壽命減少容易造成鍋爐和爐外管道爆破，后果嚴(yán)重；3．鍋爐壓力容器安全閥校驗(yàn)采用升壓實(shí)跳的方式，會造成噪音污染，安全閥起跳次數(shù)多，會帶來密封面的損壞；4．純機(jī)械彈簧式安全閥及碟形彈簧安全閥可使用安全閥在線定壓儀進(jìn)行校驗(yàn)調(diào)整。校驗(yàn)調(diào)整可以在機(jī)組啟動(dòng)或帶負(fù)荷運(yùn)行的過程中（一般在60％～80％額定壓力下）進(jìn)行。11、高壓蒸汽管道閥門焊口開裂，主控室人員嚴(yán)重傷亡【案例簡述】8月11日15時(shí)20分許，XX矸石發(fā)電公司熱電項(xiàng)目正在熱能調(diào)試，高壓蒸汽管道突然破裂，造成死亡21人、受傷5人（其中3人重傷）的重大安全事故。經(jīng)初步調(diào)查分析，事故主要原因是:2號鍋爐蒸汽出口處主管道流量計(jì)閥門焊縫裂開，大量高溫高壓蒸汽外溢，導(dǎo)致主控室玻璃破裂，造成主控室人員嚴(yán)重傷亡。經(jīng)全力組織搜救，目前已確認(rèn)死亡21人、受傷5人（其中3人重傷）?！景咐u析】主蒸汽管材料為12Cr1MOV、直徑426mm,流量計(jì)材質(zhì)也為

1612Cr1MOV,工作溫度為540°C,壓力9.8Mp。孔徑為273×25mm，12Cr1MOV工作溫度不超過570?585。是高壓/超高壓、亞臨界電站鍋爐過熱器、集箱和主蒸氣導(dǎo)管廣泛采用的鋼種。580℃時(shí)仍具有高的熱強(qiáng)性和抗氧化性能，有較高的持久塑性。生產(chǎn)工藝較簡單，焊接性能良好，但對正火冷卻速度較敏感，但焊前需預(yù)熱至300℃，焊后需除應(yīng)力處理。580℃長期使用會產(chǎn)生由于鱗等雜質(zhì)元素在晶界處偏聚引起的第二類回火脆性。長期使用還會出現(xiàn)珠光體球化。2號鍋爐蒸汽出口處主管道流置計(jì)閥門焊縫裂開，造成閥門焊縫失效的原因：1、12Cr1MOV材質(zhì)存在問題，可能性最大為主蒸汽管材質(zhì)不合格或者是舊管段代替。2、焊接質(zhì)量不過關(guān)，焊縫處理工藝不完善,焊接后未進(jìn)行100%焊口探傷,事故前兩天，該焊口就開始發(fā)生泄漏，現(xiàn)場技術(shù)人員正在研究處理方案，事故就發(fā)生了。3、管道布置不合理,事故管道布置在8m層，該區(qū)域是全廠主蒸汽母管和2號爐出口母管連接處，也是鍋爐給水平臺，大量的管道交叉布置，空間位置有限，導(dǎo)致管道膨脹受阻，容易產(chǎn)生熱應(yīng)力拉斷焊口。4、運(yùn)行中存在超溫超壓現(xiàn)象，該公司報(bào)裝鍋爐220t,實(shí)際大概為300t,事故前機(jī)組正常運(yùn)行中，進(jìn)行的調(diào)試項(xiàng)目為熱能調(diào)試，在此過程中扱有可能造成2號鍋爐蒸汽出口處主管道流量超限，應(yīng)力最集中位置為流量計(jì)閥門焊縫。12、除氧器隨意開孔，安全閥試驗(yàn)時(shí)除氧器爆炸傷人【案例簡述】1

17986年11月27日上午，某廠汽機(jī)分場運(yùn)行3班的班長、副班長帶領(lǐng)3名值班員甲、乙、丙和檢修工丁某，在2號高壓除氧器17m平臺處進(jìn)行安全閥定期試驗(yàn)。首先進(jìn)行第一組彈簧式安全閥動(dòng)作試驗(yàn)，當(dāng)壓力為0.55MPa時(shí)，安全閥動(dòng)作，符合要求。在10時(shí)26分繼續(xù)進(jìn)行第二組重錘式安全閥定砣時(shí)，值班員甲和檢修工丁用桿將第一彈簧式安全閥壓住，這時(shí)，值班員丙說；“我口渴，去喝點(diǎn)水”，便離開現(xiàn)場。此時(shí)，班長正在監(jiān)視除氧器上的壓力表，并指揮值班員乙操作排氧門，當(dāng)壓力表指示到0.56MPa時(shí)，副班長用手輕抬重錘安全閥已有排汽聲，便說了一聲：“好！”，而就在這一瞬間，聽見一聲悶響，2號高壓除氧器水箱噴出大量的汽水，將13.5m的水泥平臺擊穿一個(gè)大洞、部分熱水噴射到距離破裂處3m遠(yuǎn)的北墻上，反射到17m平臺，將班長、值班員甲、值班員乙3位同志燙傷，事后檢查爆破位置是北側(cè)原挖補(bǔ)焊口處破裂。事故發(fā)生后，參加試驗(yàn)的幾位同志跑回除氧器操作間，之后，馬上被送到醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)院檢查，班長燙傷面積100％，搶救無效于11月28日死亡；值班員乙燙傷面積90％，搶救無效于11月29日死亡?！景咐u析】1.原先為了檢修方便在2號除氧器水管筒身上開了一個(gè)方孔。檢修結(jié)束時(shí)，用一塊尺寸760mm×850mm的鋼板貼補(bǔ)在筒體上堵住方孔，是導(dǎo)致此次事故的直接原因。2.事故后調(diào)查發(fā)現(xiàn)，筒體內(nèi)側(cè)堵板焊縫存在大量未焊透和裂紋缺陷，在進(jìn)行安全閥定期試驗(yàn)時(shí)，由于水箱內(nèi)部壓力的升高，導(dǎo)致貼補(bǔ)焊縫未焊透和裂紋缺陷開裂擴(kuò)展，最后發(fā)生爆破事故。13、撈渣機(jī)檢修安全措施不到位，熱浪噴出釀群傷2003年9月6日，某電廠由于人員違章操作造成2人重傷2人輕傷的群傷事故。

18【案例簡述】2003年9月6日8時(shí)左右，某電廠運(yùn)行值班人員發(fā)現(xiàn)1號爐乙側(cè)撈渣機(jī)電機(jī)銷子斷裂，隨即通知檢修人員來廠處理，檢修人員來廠后將該撈渣機(jī)銷子更換，重新啟用撈渣后銷子又?jǐn)啵治鰮圃鼨C(jī)內(nèi)可能有雜物，遂用消防水將撈渣機(jī)內(nèi)渣水沖盡，發(fā)現(xiàn)內(nèi)有一塊鐵板（150某70某6mm）卡住螺旋撈渣機(jī)，將該鐵板取出后恢復(fù)撈渣機(jī)正常運(yùn)行。打開爐底弧門時(shí)，運(yùn)行人員檢查發(fā)現(xiàn)，灰斗內(nèi)積灰下灰不暢，有搭橋現(xiàn)象，需檢修人員處理。14時(shí)45分檢修人員重新辦理工作票，經(jīng)許可后進(jìn)入現(xiàn)場工作，先用長鐵棍（6-7米）通過灰斗南面人孔門（標(biāo)高約3米）進(jìn)行搗灰作業(yè)。上部積灰清完后，又開啟爐底撈渣機(jī)人孔門（西側(cè)）對撈渣機(jī)內(nèi)的積灰進(jìn)行清理，15時(shí)左右，撈渣機(jī)內(nèi)灰渣基本清除，形成正常負(fù)壓。檢修人員認(rèn)為清灰工作已經(jīng)結(jié)束，為了防止鍋爐正常燃燒受到影響，檢修人員即去關(guān)閉爐底撈渣機(jī)人孔門，準(zhǔn)備恢復(fù)鍋爐正常運(yùn)行。就在關(guān)門的一瞬間，突然，灰斗上部積灰大量下落、外溢，將正在爐底撈渣機(jī)處關(guān)閉人孔門的趙某、楊某、解某和正在4.5米層看火孔處監(jiān)視的任某四人燙傷。立即將傷者送往醫(yī)院救治?！景咐u析】1.安全技術(shù)措施不到位。檢修人員違反《電業(yè)安全工作規(guī)程》（熱力和機(jī)械部分）63第214條：放灰時(shí)，除灰設(shè)備和排灰溝附近應(yīng)無人工作或逗留之規(guī)定，在關(guān)閉爐底撈渣機(jī)人孔門前，應(yīng)先將爐底弧門關(guān)閉。而此次操作未將爐底弧門關(guān)閉，就直接去關(guān)撈渣機(jī)人孔門，是造成此次事故的直接原因。2.檢修人員對清灰作業(yè)的危害性估計(jì)不足，自我防范意識不強(qiáng)，是事故發(fā)生的又一原因。

19【案例警示】檢修人員放灰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守《電業(yè)安全工作規(guī)程》（熱力和機(jī)械部分）第214條的規(guī)定，做好安全措施。14、制粉系統(tǒng)爆燃，作業(yè)人員身亡1994年8月7日，某發(fā)電廠檢修人員（臨工）在處理風(fēng)扇磨分離器堵塞工作時(shí)，安全意識不強(qiáng)，無票作業(yè)，在沒有采取與系統(tǒng)隔斷措施情況下進(jìn)行工作，鍋爐運(yùn)行中發(fā)生正壓，導(dǎo)致分離器煤粉爆燃，造成在分離器工作的人員燒傷致一人死亡，一人重傷事故?！景咐喪觥?4爐為直吹式制粉系統(tǒng)，配有4臺風(fēng)扇磨煤機(jī)（編號配置為#13.#14.#15.#16）。事故前制粉系統(tǒng)運(yùn)行方式：#13磨處于檢修狀態(tài)，其余3臺磨運(yùn)行。20時(shí)55分，運(yùn)行中的#16風(fēng)扇式磨煤機(jī)一次風(fēng)壓回零，司爐馬××初步判斷為鎖風(fēng)器堵塞，司爐要求副司爐停止#16磨運(yùn)行，讓司水員檢查#16磨鎖風(fēng)器無雜物后，判斷為分離器堵，在將情況匯報(bào)班長后，隨即聯(lián)系電氣運(yùn)行將#16磨張家港沙洲電力有限公司內(nèi)部資料64停電，并用防誤罩扣上了#16磨操作開關(guān)把手，聯(lián)系制粉車間值班人員處理。司水員在22時(shí)找到值班人員姜××（男，40歲，臨時(shí)工）和呂××（男，22歲，臨時(shí)工）人正在處理#3爐#10磨大蓋，2漏粉，司水員講明情況后，2人同意處理，司水員隨即離去。此時(shí)，#4爐#14.#15磨運(yùn)行，投一個(gè)油槍助燃，22時(shí)33分由于煤濕#15磨突然斷煤，致使#4爐燃燒不穩(wěn)瞬間正壓（60pa），由于檢修人員在處理分離器堵時(shí)，沒有插入分離器出口插板（此項(xiàng)工作規(guī)定由檢修人員完成），#16磨沒有與運(yùn)行系統(tǒng)隔絕，運(yùn)行人員沒有按安全工作規(guī)定監(jiān)督檢修人員采取可靠的隔絕措施，

20致使火焰沖入磨煤機(jī)分離器并引起內(nèi)部煤粉爆燃，將正在處理分離器堵塞的姜、呂二人燒成重傷，姜××于次日死亡。疏于對外雇工的安全管理，外雇工單獨(dú)從事危險(xiǎn)性作業(yè)，失去有效的監(jiān)護(hù)，是造成傷亡事故的重要原因，事故教訓(xùn)十分深刻?！景咐u析】1.“兩票三制”執(zhí)行不力，缺少相應(yīng)安全工作檢查監(jiān)督機(jī)制。檢修工作無票作業(yè)。嚴(yán)重違反《電業(yè)安全工作規(guī)程》熱力機(jī)械工作票制度的補(bǔ)充規(guī)定1.1在生產(chǎn)現(xiàn)場進(jìn)行檢修、試驗(yàn)或安裝工作，凡屬下列情況之一者，必須填用熱力機(jī)械工作票：1.1.1需要將生產(chǎn)設(shè)備、系統(tǒng)停止運(yùn)行或退出備用，由運(yùn)行值班人員按《電業(yè)安全工作規(guī)程（熱力和機(jī)械部分）》規(guī)定采取斷開電源，隔斷與運(yùn)行設(shè)備聯(lián)系的熱力系統(tǒng)，對檢修設(shè)備進(jìn)行消壓、吹掃等任何一項(xiàng)安全措施的檢修工作。1.1.2需要運(yùn)行值班人員在運(yùn)行方式、操作調(diào)整上采取保障人身、設(shè)備運(yùn)行安全措施的工作。2.嚴(yán)重違反《電業(yè)安全工作規(guī)程》熱力機(jī)械工作票制度的補(bǔ)充規(guī)定中的有關(guān)規(guī)定第1.2條：事故搶修工作（指生產(chǎn)主、輔設(shè)備等發(fā)生故障被迫緊急停止運(yùn)行，需要立即恢復(fù)的搶修和排除故障工作）可不填用工作票，但必須經(jīng)值長同意。夜間如找不到工作票簽發(fā)人，可先開工。對上述可以不填用工作票的事故搶修工作，包括運(yùn)行人員的排除故障工作，仍必須明確工作負(fù)責(zé)人、工作許可人，按《電業(yè)安全工作規(guī)程》規(guī)定做好安全措施、辦理工作許可和工作終結(jié)手續(xù)。工作許可人應(yīng)將工作負(fù)責(zé)人姓名、采取的安全措施、工作開始和終結(jié)時(shí)間記入值班記錄”3.違反了《電業(yè)安全工作規(guī)程》對工作負(fù)責(zé)人條件的規(guī)定。《電業(yè)安全工作規(guī)程》“熱力機(jī)械補(bǔ)充規(guī)定”2.3.1條規(guī)定：工作負(fù)責(zé)人一般應(yīng)由在業(yè)務(wù)技術(shù)上和組織能力上能勝任保證安全、

21保證質(zhì)量完成工作任務(wù)的人員擔(dān)任，并應(yīng)具備以下條件：熟悉安全工作規(guī)程有關(guān)部分；掌握檢修設(shè)備的設(shè)備情況（如內(nèi)部結(jié)構(gòu)、缺陷內(nèi)容等）和與檢修設(shè)備有關(guān)的系統(tǒng)；掌握安全施工方法、檢修工藝和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。2.3.2一級工、學(xué)徒工不得擔(dān)任工作負(fù)責(zé)人”。本次事故的檢修工作全部由臨時(shí)工進(jìn)行，臨工不可擔(dān)任工作負(fù)責(zé)人。4.運(yùn)行人員安全意識淡薄，安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位，對無票工作沒有提出制止。事故防范、事故預(yù)想執(zhí)行不到位，對制粉系統(tǒng)發(fā)生爆炸的機(jī)理及危險(xiǎn)性認(rèn)識不足。既未在開工前按《電業(yè)安全工作規(guī)程》要求執(zhí)行安措（將分離器插板插上），檢查安措執(zhí)行情況，辦理工作許可手續(xù)，也未在就地進(jìn)行監(jiān)護(hù)。5.檢修人員自我保護(hù)意識差，對工作的危險(xiǎn)性認(rèn)識不足。開工前未有采取任何安全措施，也未要求運(yùn)行人員采取在運(yùn)行操作調(diào)整上采取安全措施。6.危險(xiǎn)點(diǎn)分析預(yù)控不到位，消缺工作的安全管理制度不健全，運(yùn)行人員對檢修人員工作時(shí)間不掌握，不能根據(jù)本次作業(yè)的危險(xiǎn)點(diǎn)而采取有效措施以保證鍋爐安全穩(wěn)定運(yùn)行，當(dāng)由于來煤過潮發(fā)生斷煤引起鍋爐燃燒不穩(wěn)時(shí)，沒有采取保護(hù)檢修人身安全的意識。7.外用工管理存在漏洞，本次作業(yè)嚴(yán)重違反了“外雇工不得單獨(dú)從事具有危險(xiǎn)作業(yè)”的安全生產(chǎn)工作規(guī)定，外雇工擔(dān)任夜間檢修工作值班，沒有正式職工帶領(lǐng)，單獨(dú)從事具有爆炸危險(xiǎn)性很高的工作，是造成這起外雇工傷亡事故的重要因素。對外雇工的安全教育、培訓(xùn)不認(rèn)真。違反了“各單位臨工在安全管理上要與正式工同樣對待和要求”規(guī)定。根據(jù)安全生產(chǎn)工作規(guī)定的要求，外雇工應(yīng)和職工一樣進(jìn)行安全教育，而外雇工對于檢修工作最基本的安全事項(xiàng)都不掌握，根本不具備獨(dú)立安全工作的能力，不安全的工作習(xí)慣，違章的行為造成了這次慘劇。15、獨(dú)自違章放粉，粉塵爆燃造成人身傷害事故【案例簡述】某電廠裝機(jī)容量890MW,一期工程為2×145MW，二期工程為2×

22300MW，分別于2002年和2006年投產(chǎn)。其中2×300MW機(jī)組為亞臨界一次中間再熱控制再循環(huán)汽包爐，設(shè)計(jì)燃用高揮發(fā)份煙煤，配有三臺雙進(jìn)雙出正壓直吹式鋼球磨煤機(jī)。2009年1月12日20時(shí)53分，運(yùn)行人員發(fā)現(xiàn)#4爐B磨煤機(jī)B1側(cè)絞龍斷裂停轉(zhuǎn)，啟動(dòng)#4爐C磨煤機(jī)，通知鍋爐輔機(jī)班李某，匯報(bào)值長吳某、運(yùn)行分場值班薛某。22時(shí)48分停止B磨煤機(jī)運(yùn)行。13日0時(shí)30分，運(yùn)行人員檢查發(fā)現(xiàn)#4爐B磨B1側(cè)絞籠上部積煤自燃，立即充惰（充蒸汽）。3時(shí)07分，集控室DCS顯示#4爐B磨煤機(jī)B1側(cè)分離器溫度51℃，運(yùn)行人員即停止#4爐B磨煤機(jī)B1側(cè)充惰（關(guān)閉#3爐輔汽至充惰手動(dòng)總門及電動(dòng)總門），打開#4爐B磨煤機(jī)B1-2、B1-4BSOD擋板門,關(guān)閉#4爐B磨煤機(jī)冷風(fēng)門,匯報(bào)值長柴某，通知輔機(jī)班李某前來檢查。爐輔機(jī)李某在接到“檢查B磨煤機(jī)B1側(cè)絞籠上部積煤”的電話后，在未通知運(yùn)行人員的情況下，獨(dú)自一人趕往現(xiàn)場并打開B磨煤機(jī)B1側(cè)分離器人孔門進(jìn)行放粉作業(yè)，3時(shí)42分02秒開始放出煤粉。在放粉過程中，李某曾多次查看放粉情況并在人孔門旁邊進(jìn)行人工疏通，3時(shí)53分44秒突然爆燃，引燃李某身上衣物全身著火，4時(shí)左右，集控運(yùn)行人員王琪在巡檢時(shí)發(fā)現(xiàn)#4爐B磨煤機(jī)B1側(cè)分離器人口門處著火，同時(shí)發(fā)現(xiàn)輔機(jī)班李某已燒傷倒地，立即匯報(bào)值長柴某，值長柴某立即聯(lián)系運(yùn)行分場值班人員薛某、公司值班人員張某和公司領(lǐng)導(dǎo)，立即聯(lián)系120救治。120急救人員將傷者李某送到市人民醫(yī)院外科急診進(jìn)行緊急救治，5時(shí)20分，搶救無效死亡?！景咐u析】1.直接原因

23在檢修人員掏除、清理煤粉分離器積煤、積粉時(shí)，大量積煤、積粉突然坍塌、迅速涌出，干煤粉產(chǎn)生了飛揚(yáng)并在空氣中彌漫，煤粉濃度達(dá)到了爆炸極限，當(dāng)遇到隨著涌出的煤和煤粉流帶出、仍在自燃的煤粉塊時(shí)，引發(fā)爆燃。爆燃形成的火球瞬間充斥很大空間，當(dāng)時(shí)李某正處在火球范圍中，全身衣物被引燃并快速燃燒，李某吸入高溫?zé)煔?，呼吸功能喪失，因窒息?dǎo)致死亡。2.間接原因（1）形成氣粉混合物的原因：1）#4爐B磨煤機(jī)、分離器蒸汽充惰效果不良，造成B1側(cè)分離器內(nèi)存在著干燥的積煤、積粉；2）檢修人員在掏除堵煤的過程中，已多次有煤粉冒出且飛揚(yáng)十分嚴(yán)重，沒有引起警覺并立即終止工作，也沒有采取灑水、噴水、灌水等防止煤粉飛揚(yáng)的措施，當(dāng)積煤、積粉突然坍塌、快速涌出時(shí)，煤粉與空氣強(qiáng)烈對沖并迅速飛揚(yáng)，形成氣粉混合物。（2）形成爆燃點(diǎn)火能源的原因：1）該電廠#4鍋爐燃用的是煙煤，屬于易自燃煤種；2）#4爐B磨煤機(jī)因B1側(cè)絞籠堵煤停運(yùn)后，甲值當(dāng)班運(yùn)行人員未按運(yùn)行規(guī)程規(guī)定及時(shí)充惰，未能防止自燃的發(fā)生；3）投入充惰約1小時(shí)后，丙值當(dāng)班運(yùn)行人員未認(rèn)真、仔細(xì)、科學(xué)地判定充惰滅火效果便停止了充惰，并通知檢修人員“清理B1側(cè)絞籠上部積煤”，而此時(shí)自燃部位仍未完全熄滅，為本次煤塵爆燃提供了點(diǎn)火能源。（3）檢修人員身處爆燃范圍內(nèi)的原因：

24檢修人員安全意識不強(qiáng)或安全知識技能不足，對煤塵爆燃的風(fēng)險(xiǎn)和后果估計(jì)不足，沒能采取可靠、有效的避險(xiǎn)措施，如遠(yuǎn)離工作現(xiàn)場或穿著專用防火服。3.檢修人員安全意識不強(qiáng)，安全風(fēng)險(xiǎn)分析工作不到位，對煤塵爆燃的風(fēng)險(xiǎn)和后果估計(jì)不足，盲目作業(yè)。（1）檢修人員在知道B1側(cè)分離器發(fā)生過自燃的情況下，工作開始前沒有聯(lián)系運(yùn)行人員辦理工作許可手續(xù)，也沒有與運(yùn)行人員或相關(guān)技術(shù)人員核實(shí)分離器內(nèi)的火是否確已滅，便獨(dú)自一人開始了積煤、積粉的掏除工作；（2）清理積煤工作開始前，檢修人員沒有采取任何防止煤粉飛揚(yáng)、阻止爆燃條件形成的安全技術(shù)措施，也沒有采取人身安全防護(hù)措施（如穿專用防火服等），盲目進(jìn)行掏除積煤、積粉作業(yè)，違反了《電業(yè)安全工作規(guī)程》有關(guān)“清理或掏除煤粉前，須注意防止自燃的煤粉傷人”和《二十五項(xiàng)反措》有關(guān)“降低煤粉濃度；大量放粉或清理煤粉時(shí)，應(yīng)杜絕明火，防止煤塵爆炸”的規(guī)定。4.運(yùn)行人員責(zé)任心不強(qiáng)，執(zhí)行運(yùn)行規(guī)程不嚴(yán)格，通知檢修人員清理積煤前設(shè)備狀態(tài)確認(rèn)工作不認(rèn)真，對異常設(shè)備監(jiān)視工作不到位。（1）絞籠堵煤后甲值當(dāng)班運(yùn)行人員未按運(yùn)行規(guī)程規(guī)定及時(shí)充惰，未能有效避免本次自燃的發(fā)生；（2）甲值當(dāng)班運(yùn)行人員設(shè)備巡檢質(zhì)量存在問題，沒能及時(shí)發(fā)現(xiàn)自燃情況；

25（3）丙值當(dāng)班運(yùn)行人員對充惰滅火效果確認(rèn)工作不認(rèn)真，僅從分離器表面原來燒紅的部位沒有再發(fā)紅就認(rèn)為分離器內(nèi)部的火已滅，沒有再認(rèn)真查看分離器出口溫度變化趨勢和具體溫度數(shù)值，也沒有等溫度穩(wěn)定下來，即草率、倉促電話通知檢修人員清理積煤；（4）丙值當(dāng)班運(yùn)行人員對異常設(shè)備監(jiān)視工作不到位，在“通知檢修人員清理積煤”的電話打出之后，沒有再繼續(xù)監(jiān)視分離器出口溫度變化趨勢，也沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)B1側(cè)分離器出口溫度因分離器人孔門被打開、有人掏除積煤積粉而引起的兩次異常突升現(xiàn)象，更沒有根據(jù)這些異?，F(xiàn)象而進(jìn)行相應(yīng)的分析和檢查。5.運(yùn)行規(guī)程不完善，充惰、停惰規(guī)定不明確，滅火措施規(guī)定不明確，為運(yùn)行人員正確執(zhí)行帶來了難度。（1）該電廠《300MW機(jī)組集控運(yùn)行規(guī)程》中沒有明確指明判定充惰效果的手段和標(biāo)準(zhǔn)，沒有說明允許清理自燃過的積煤、積粉應(yīng)具備的安全條件，沒有說明充惰后降至“自然溫度”的具體數(shù)值，運(yùn)行人員難以統(tǒng)一掌握；（2）運(yùn)行規(guī)程對滅火手段如何選擇規(guī)定不明確，運(yùn)行規(guī)程把蒸汽充惰作為首要滅火手段，消防水僅作為備用滅火手段，當(dāng)蒸汽滅火手段臨時(shí)不能投用時(shí)，沒有明確規(guī)定必須立即投用消防水滅火，加上運(yùn)行人員擔(dān)心用消防水滅火后存水過多，再啟磨時(shí)麻煩，容易使運(yùn)行人員過多地依賴蒸汽滅火手段。6.“兩票”制度執(zhí)行不嚴(yán)格、不規(guī)范，監(jiān)督管理不到位，運(yùn)行值班日志記錄不規(guī)范。

26（1）檢修人員違章作業(yè)，沒有辦理書面工作票、沒有要求采取可靠的安全隔離措施、也沒有聯(lián)系運(yùn)行人員辦理工作許可手續(xù)，即自行打開了設(shè)備的人孔門；（2）運(yùn)行人員沒有提醒、監(jiān)督檢修人員辦理工作許可手續(xù)，也沒有將工作負(fù)責(zé)人姓名、采取的安全措施、工作開始時(shí)間、工作結(jié)束時(shí)間以及處理情況記入運(yùn)行值班日志，違反了《兩票管理規(guī)定》的要求；（3）相關(guān)管理部門監(jiān)督管理不到位，對運(yùn)行、檢修人員長期違反規(guī)程制度、違反《兩票管理規(guī)定》和運(yùn)行記錄不規(guī)范等問題沒有及時(shí)給予糾正，致使運(yùn)行、檢修人員對以上不規(guī)范行為習(xí)以為常。7.員工業(yè)務(wù)技能和安全技能培訓(xùn)工作存在欠缺。1.檢修人員學(xué)習(xí)過有關(guān)積煤自燃、煤粉爆燃的事故案例，但對積煤自燃、煤粉爆燃的危險(xiǎn)性以及如何正確處理積煤、積粉自燃、防止煤粉爆燃的安全技術(shù)措施、安全防護(hù)措施等，缺少必要的培訓(xùn)；2.運(yùn)行人員業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)還存在不足之處，對判定充惰效果的手段和標(biāo)準(zhǔn)缺少必要的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。16、電氣誤操作造，一人被電弧灼傷【案例簡述】事故前#1機(jī)處于檢修狀態(tài)，6kv工作ⅠA、ⅠB及公用0ⅠA段均由1號啟備變帶，6103、6104、6106開關(guān)均處于合閘狀態(tài)。18：53值長令電氣值班人員恢復(fù)1號爐輔機(jī)動(dòng)力電源，作機(jī)組啟動(dòng)準(zhǔn)備。電氣主值安排值班員徐某操作，魏某監(jiān)護(hù)。

2718：58：24電氣運(yùn)行操作人員徐某在將#1爐C磨開關(guān)由試驗(yàn)位置推至工作位置的過程中，開關(guān)上端頭發(fā)生三相弧光短路，開關(guān)爆炸，6104開關(guān)過流Ⅰ段保護(hù)動(dòng)作，6kv工作ⅠB段、400v工作ⅠB段失壓。18：58：356106開關(guān)跳閘，公用0ⅠA段快切動(dòng)作成功。19:50-2:00電氣分場修復(fù)1號爐C磨開關(guān)倉,5月26日2:306kv工作ⅠB段母線充電成功,逐步恢復(fù)6kvⅠB段負(fù)荷。操作人員徐某被電弧燒傷，緊急送廠醫(yī)務(wù)所急救后轉(zhuǎn)六盤水市醫(yī)院治療，經(jīng)鑒定臉部Ⅰ度燒傷，腿部Ⅱ度燒傷?！景咐u析】經(jīng)過事故調(diào)查組調(diào)查、分析，認(rèn)為這是一起帶負(fù)荷合刀閘的惡性電氣誤操作事故，事故原因分析如下：1．直接原因：操作任務(wù)是將#1爐C磨開關(guān)由試驗(yàn)位置推至工作位置，但值班員徐某、魏某沒有開操作票就進(jìn)行操作。值班員徐某、魏某現(xiàn)場設(shè)備檢查不到位，在進(jìn)行操作前，沒有對#1爐C磨煤機(jī)開關(guān)的合閘與否狀況進(jìn)行檢查。2．間接原因：值長任某、當(dāng)值電氣主值嚴(yán)某沒有審核操作票就同意操作。四川電器廠#1爐C磨開關(guān)（ZN28-10）“五防”機(jī)構(gòu)定位插桿脫扣板與機(jī)構(gòu)脫扣板間間隙達(dá)32mm，而插桿插入道軌上銷孔的深度為20mm左右，在踩下分閘踏板搖動(dòng)開關(guān)有試驗(yàn)位置推至工作位置時(shí)，抬起定位插桿，開關(guān)不能分閘，開關(guān)“五防”機(jī)構(gòu)存在嚴(yán)重缺陷。

2817、磨煤機(jī)開關(guān)短路線未拆，盲目恢復(fù)導(dǎo)致電弧灼傷2012年3月31日，華能南京金陵發(fā)電有限公司在進(jìn)行鍋爐磨煤機(jī)開關(guān)操作過程中，檢修人員在未拆除短路線情況下就將開關(guān)送至實(shí)驗(yàn)位置，運(yùn)行人員未做檢查就將開關(guān)送至熱備用位置，導(dǎo)致機(jī)組停運(yùn)和電弧灼傷事故，造成1人死亡、1人重傷?！景咐喪觥?012年3月31日3：33，華能南京金陵發(fā)電有限公司#1燃煤機(jī)組按照調(diào)度指令要求進(jìn)行并網(wǎng)運(yùn)行，并逐步接帶負(fù)荷。16:00，運(yùn)行部四值接班。22:20，#1燃煤機(jī)組負(fù)荷900MW，磨煤機(jī)A、B、C、D、F運(yùn)行。隨后上海電力檢修工程有限公司通知運(yùn)行部運(yùn)行人員磨煤機(jī)E設(shè)備檢修工作結(jié)束。22:30，副值班員于××按照值長顏×的要求辦理了工作票“WR2012030145#1然煤機(jī)組磨煤機(jī)E設(shè)備檢修”終結(jié)。顏×安排于××與電氣巡檢員季×進(jìn)行#1燃煤機(jī)組磨煤機(jī)E開并6IA20由冷備用轉(zhuǎn)熱備用操作。季×填寫了電氣倒閘操作票，編號YXDQ201203171。操作票上標(biāo)明：操作任務(wù)是#1燃煤機(jī)組磨煤機(jī)E開關(guān)6IA20由冷備用轉(zhuǎn)熱備用，操作項(xiàng)目包含“將#1燃煤機(jī)組磨煤機(jī)E開關(guān)61A20推至工作位置”等21項(xiàng)內(nèi)容，操作人季×，監(jiān)護(hù)人于××。季×填寫的電氣倒閘操作票，經(jīng)操作人核對、監(jiān)護(hù)人審核無誤后，交值長顏×審核。23:10，顏×審核無誤后簽發(fā)操作票。于××、季×接令復(fù)誦后就到#1燃煤機(jī)組汽機(jī)房8.6m層6kV電氣開關(guān)室進(jìn)行操作。同時(shí)新員工劉××

29跟隨他們進(jìn)行現(xiàn)場學(xué)習(xí)。23:23，集控室值班人員聽到有較大異常聲響，看見DCS發(fā)出6kV61A段失電報(bào)警，6kV6IA段負(fù)荷跳閘，撐1機(jī)組RB動(dòng)作。同時(shí)值班人員通過監(jiān)控電視發(fā)現(xiàn)#1機(jī)6kV開關(guān)室內(nèi)有煙冒出，顏×立即派人至開關(guān)室現(xiàn)場進(jìn)行檢查。檢查人員在#1機(jī)6kV開關(guān)室外發(fā)現(xiàn)室內(nèi)有濃煙冒出，并看見于××、劉××從開關(guān)室跑出來，已被灼傷，便立即安排人員佩戴正壓式呼吸器進(jìn)入開關(guān)室將季×救出，隨即將3人送至醫(yī)院進(jìn)行搶救。其中季×經(jīng)搶救無效于4月2日7:20死亡，另兩人經(jīng)搶救后轉(zhuǎn)入醫(yī)院燒傷科病房繼續(xù)進(jìn)行治療。事故直接經(jīng)濟(jì)損失153.22萬元?！景咐u析】1．直接原因季×在將拌1燃煤機(jī)組磨煤機(jī)E開關(guān)6IA20由冷備用狀態(tài)轉(zhuǎn)為熱備用狀態(tài)時(shí)，遺留在母線側(cè)靜觸頭上的短接線造成母線側(cè)高壓相間短路，瞬間電弧產(chǎn)生的高熱量及巨大沖擊性爆炸力，對人體造成嚴(yán)重的灼傷及沖擊傷。2．間接原因（1）上海電力檢修工程有限公司人員進(jìn)行耐壓試驗(yàn)操作使用短接線將開關(guān)母線側(cè)的靜觸頭三相短接，試驗(yàn)結(jié)束后，沒有仔細(xì)檢查試驗(yàn)短接線是否清理完畢，造成短接線遺留在開關(guān)內(nèi)；同時(shí)沒有按照檢修試驗(yàn)操作卡工藝順序要求，耐壓試驗(yàn)后測量絕緣電阻，使得開關(guān)內(nèi)遺留有短接絨的事故安全隱患未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除。（2）上海電力檢修工程有限公司人員現(xiàn)場監(jiān)護(hù)和復(fù)查失職，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除開關(guān)內(nèi)遺留有短接線的事故安全隱患。

30（3）華能南京金陵發(fā)電有限公司人員檢修工作結(jié)束后沒有到現(xiàn)場履行工作終結(jié)手續(xù)，現(xiàn)場復(fù)查流于形式，使得開關(guān)內(nèi)遺留有短接線的安全隱患未能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除。（4）華能南京金陵發(fā)電有限公司人員現(xiàn)場監(jiān)督檢查不到位，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止耐壓試驗(yàn)操作中存在的不安全行為。（5）上海電力檢修工程有限公司金陵項(xiàng)目部作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位，對安全生產(chǎn)規(guī)章制度執(zhí)行監(jiān)督不嚴(yán)格，教育、督促檢查從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程不到位。（6）華能南京金陵發(fā)電有限公司設(shè)備部、運(yùn)行部安全生產(chǎn)規(guī)章制度執(zhí)行不嚴(yán)格，對外包檢修隊(duì)伍安全管理責(zé)任制監(jiān)督檢查不到位。18、違章作業(yè)人員被電弧灼傷，高空墜落后死亡2012年11月23日，中電投中電（福建）電力開發(fā)公司寧德牛頭山水電站在進(jìn)行l(wèi)lOkV升壓站設(shè)備檢修時(shí)，1名作業(yè)人員被電弧灼傷，從設(shè)備上摔落，于27日死亡。【案例簡述】2012年11月23日，牛頭山水電站llOkV升壓站處于部分停電檢修狀態(tài)，負(fù)責(zé)檢修的是承包該水電站運(yùn)營承包單位——福州開發(fā)區(qū)展鯤新技術(shù)有限公司。從公司提供的資料上看，該公司計(jì)劃在11月21日8:00至1

311月28日20:00，對llOkV升壓站內(nèi)避雷器、母線、斷路器、隔離開關(guān)做衛(wèi)生清掃工作。但由于21日、22日下雨，維護(hù)清掃就順延到23日7：10才開始。按照操作票的要求，相關(guān)人員將需要停電檢修和衛(wèi)生清掃的斷路器、隔離開關(guān)斷開，接地隔離開關(guān)合上，具體按《福建壽寧牛頭山水電有限公司電氣倒閘（水力機(jī)械）操作票》（2012110062～2012110066）進(jìn)行。因在檢修、衛(wèi)生清掃期間檢修需要電源，所以當(dāng)時(shí)電站#1發(fā)電機(jī)自帶廠用電，處于發(fā)電狀態(tài)，也就是除群1發(fā)電機(jī)、#1勵(lì)磁變、#1主變、16A斷路器進(jìn)線端、#l廠用變以及400V廣用電有電外，其他機(jī)組、線路都處于停電狀態(tài)。11月23日12:00，牛頭山水電站運(yùn)營項(xiàng)目部副經(jīng)理丁×對有關(guān)人員交代工作，“l(fā)lOkV升壓站停電工作已經(jīng)操作完，可以進(jìn)行站內(nèi)設(shè)備衛(wèi)生清掃工作”。這時(shí)維護(hù)班黃班長說，維護(hù)班有兩人去福州論文答辯，維護(hù)班人手比較少，請部門安排人員協(xié)助工作。丁副經(jīng)理認(rèn)為只是配合工作，又是在停電范圍內(nèi)工作，便指派電站負(fù)責(zé)值班門衛(wèi)工作的吳×參加llOkV升壓站衛(wèi)生清掃工作，并通知了吳×。于是黃班長與龔××、林×、吳×等人到牛頭山水電站，準(zhǔn)備做llOkV工作。13:40左右，龔××、林×、吳×在中控室辦理小修工作票，經(jīng)運(yùn)行當(dāng)班值長曾××簽名許可后，他們?nèi)藦闹锌厥彝鵯lOkV升壓站走去，走到中控室門廳時(shí)，龔××叫林×返回中控室拿llOkV升壓站大門鑰匙，林×把手上llOkV隔離開關(guān)絕緣瓷瓶表面鹽密度試驗(yàn)專用擦拭布等遞給吳×，龔××和吳×就繼續(xù)向llOkV升壓站走去，到了升壓站門口看見大門沒上鎖，他們就直接走到16A開關(guān)盒16AI隔離開關(guān)附近，龔××查看16A開關(guān)和16AI隔離開關(guān)已斷開，llOkV母線接地隔離開關(guān)已合上，但在16A開關(guān)和16A1隔離開關(guān)處沒有懸掛“運(yùn)行中”的紅布。龔××就初步判斷16A開關(guān)和16AI隔離開關(guān)間隔內(nèi)的設(shè)備沒有通電（龔××

32在公安筆錄時(shí)自述），于是龔××就叫吳×把手中鹽密度試驗(yàn)專用布遞給他，龔××就到16A1隔離開關(guān)處做鹽密度測試。而林×返回中控室拿鑰匙時(shí)，因鑰匙不在中控室，林×就問中控室值班人員吳××鑰匙在哪里，吳××說鑰匙不在，于是林×就在中控室找鑰匙，這時(shí)其看到#1機(jī)組正處在運(yùn)行中。從事后調(diào)取的llOkV升壓站監(jiān)控錄像中可以看到：監(jiān)控記錄顯示時(shí)間為14:05:06（監(jiān)控顯示時(shí)間比真實(shí)時(shí)間快8min），戴藍(lán)色安全帽的龔××走進(jìn)來，在16A開關(guān)A相這邊看了一下，接著往16A1隔離開關(guān)走去，到了14:05:13，戴白色安全帽的吳×也走到16A開關(guān)A相旁看了看，這時(shí)龔××往回走，在16A開關(guān)構(gòu)架旁龔××將手中的布與吳x鹽密度測試專用布交換，此時(shí)是14:05:29，交完布后龔××往16AI隔離開關(guān)走去，吳×把布放在16A開關(guān)構(gòu)架平面上后往上爬，到了14:06:02時(shí)吳×爬上了16A開關(guān)構(gòu)架，起先是蹲著擦16A開關(guān)A相瓷瓶，到14:06:13吳×站起來，監(jiān)控錄像瞬間無信號；而也就在這時(shí)龔××聽到“砰”一聲，趕緊從16AI隔離開關(guān)操作機(jī)構(gòu)上跳下來，接著就看到吳×躺在地上，龔××趕緊往中控室方向跑去并大聲喊“有人觸電，趕緊過來”。但由于吳×觸電后又從2.5m高的16A開關(guān)構(gòu)架上摔下來，頭部受傷嚴(yán)重，雖經(jīng)醫(yī)院全力搶救，終因傷勢過重?fù)尵葻o效于11月27日10:00左右在醫(yī)院死亡?！景咐u析】1．直接原因根據(jù)福建省安全生產(chǎn)科學(xué)研究院的《福建壽寧牛頭山水電站“11?

3323”觸電事故技術(shù)鑒定報(bào)告》、《福建鼎力司法鑒定中心司法鑒定意見》的鑒定結(jié)論和調(diào)查分析，本次事故的直接原因是：吳×沒有資質(zhì)（無特種作業(yè)操作證）在高壓設(shè)備上操作，作業(yè)現(xiàn)場沒有按照《電力安全工作操作規(guī)程》要求的工作程序進(jìn)行停電、驗(yàn)電、裝設(shè)接地線、懸掛標(biāo)志牌和裝設(shè)遮欄（圍欄）等保護(hù)安全的技術(shù)措施，致使吳×誤入帶電區(qū)域作業(yè)，且在距地面2.5m的16A開關(guān)構(gòu)架上作業(yè)，沒有使用安全帶，以致造成吳×在被電弧灼傷后從高處墜落，全身大面積電弧燒傷50%深I(lǐng)I～淺II、重型顱腦外傷形成腦疝，導(dǎo)致其死亡。2．間接原因（1）福州開發(fā)區(qū)展鯤新技術(shù)有限公司，中電（福建）電力開發(fā)有限公司項(xiàng)目運(yùn)營分公司對承接的牛頭山水電站運(yùn)營項(xiàng)目管理混亂，電氣設(shè)備維護(hù)維修作業(yè)現(xiàn)場安全管理、防護(hù)不到位，監(jiān)督檢查不到位。（2）福州開發(fā)區(qū)展鯤新技術(shù)有限公司對員工安全教育培訓(xùn)不到位，施工人員缺乏必要的安全知識，自我安全保護(hù)意識不強(qiáng)。（3）項(xiàng)目有關(guān)人員工作不認(rèn)真，未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，違反《電力安全工作規(guī)程發(fā)電廠和變電站電氣部分》（GB26860-2011）規(guī)定，對工作票填寫、簽發(fā)、許可、管理不到位，間接導(dǎo)致事故發(fā)生。19、處理撈渣機(jī)停運(yùn)故障，爐膛掉焦導(dǎo)致五人傷亡2013年8月14日，某電力檢修工程有限公司檢修人員在XX能源有限責(zé)任公司（以下簡稱“裕中公司”）處理#3鍋爐撈渣機(jī)停運(yùn)故障時(shí)，#3鍋爐掉焦導(dǎo)致5人傷亡。【案例簡述】

342013年8月13日22:35，XX公司輔助控制室電腦顯示#3撈渣機(jī)跳閘，輔控值班員劉×安排宋東×現(xiàn)場察看發(fā)現(xiàn)，#3撈渣機(jī)刮板卡一焦塊，直徑約0.6m，兩個(gè)刮板被拉彎，鏈條脫軌。劉×將此事向值長于××進(jìn)行匯報(bào)，于××立即聯(lián)系中電投河南電力檢修工程公司（#3機(jī)組及公用系統(tǒng)維護(hù)單位）鍋爐班值班人員王××處理。8月13日22:50，值長于××向網(wǎng)調(diào)匯報(bào)#3鍋爐撈渣機(jī)故障停運(yùn)，需降負(fù)荷至600MW處理，網(wǎng)調(diào)同意。鍋爐維護(hù)單位山西電建裕中項(xiàng)目部經(jīng)理程××察看現(xiàn)場后，開始組織搶修人員和施工器具，并將檢修人員分為兩組，夜班由石××帶隊(duì)，白班由丁××帶隊(duì)，搶修}}3撈渣機(jī)。8月13日23:38，負(fù)荷降至590MW，投入B層微油槍。8月14日2:50，準(zhǔn)備破壞撈渣機(jī)水封，退出送、引風(fēng)機(jī)自動(dòng)，爐膛負(fù)壓調(diào)至+IOOPa。8月14日3:00，投入B層4支大油槍。8月14日4:50，許可GL-2013-08-064工作票（#3爐撈渣機(jī)臨時(shí)搶修）。8月14日7:30，#3撈渣機(jī)鏈條復(fù)位，試啟lOm后卡住，驅(qū)動(dòng)裝置工作壓力升高至26MPa后停運(yùn)。8月14日9:50，檢修人員打開#3撈渣機(jī)中部人孔門．開啟消防水對撈渣機(jī)內(nèi)部灰渣進(jìn)行冷卻。檢修現(xiàn)場有裕中公司維護(hù)部副經(jīng)理宋懷×、中電投項(xiàng)目經(jīng)理孟××、安全總監(jiān)韓××，山西電建裕中項(xiàng)目部經(jīng)理程××，安全員李×。8月14日10:00，程××安排檢修人員進(jìn)入撈渣機(jī)爬升段（如圖12所示）進(jìn)行清渣。進(jìn)入撈渣機(jī)爬升段清渣的人員有：李×、丁××、和××、秦××、霍××、朱××、齊石×、齊得×

35，共8人，其中朱××、齊石×、齊得×3人在距離出渣口6.lm處用消防水槍沖渣口，其余5人在距離出渣口7～8m處清理撈渣機(jī)爬升段積渣。8月14日10:30，爐膛落灰，煙灰瞬間從出渣口冒出，致使檢修人員朱××、齊石×、齊得×、霍××、和××5人燙傷。事故發(fā)生后，裕中公司迅速安排車輛將受傷5人送往醫(yī)院救治。經(jīng)過治療，傷員和××于8月29日出院，傷員齊得×因病情惡化于9月10日4：16經(jīng)搶救無效死亡?！景咐u析】1．直接原因#3鍋爐分包維護(hù)單位某檢修分公司對現(xiàn)場檢修人員勞動(dòng)防護(hù)用品穿戴監(jiān)督落實(shí)不到位，造成部分人員現(xiàn)場作業(yè)未佩戴防燙服、呼吸器；未嚴(yán)格執(zhí)行電業(yè)安全工作規(guī)程，未嚴(yán)格落實(shí)工作票安全措施及工人冒險(xiǎn)作業(yè)。2．間接原因（1）某檢修分公司在搶修操作時(shí)對搶修工作的危險(xiǎn)性認(rèn)識不足，制定的安全技術(shù)措施不完善，對基層班組工作人員的安全教育不到位，對現(xiàn)場搶修人員的安全交底及人身防范措施交代不徹底。（2）XX公司對中電投及#3鍋爐分包單位某檢修分公司安全監(jiān)督管理不到位，對新進(jìn)人員安全教育培訓(xùn)不夠深入，對檢修人員勞動(dòng)防護(hù)用品配備及穿戴監(jiān)管不嚴(yán)格。20、爐膛掉焦干灰噴出，撈渣機(jī)處兩人燙傷

362006年12月18日，XX熱電廠兩名運(yùn)行管理人員在檢修人員處理#2機(jī)組（200MW）撈渣機(jī)堵渣故障，察看甲側(cè)液壓關(guān)斷門關(guān)斷情況時(shí)，被#2爐甲側(cè)突然噴出的干灰燙傷?！景咐喪觥?006年12月18日8：20，#2爐撈渣機(jī)故障跳閘，檢查故障為撈渣機(jī)鏈條卡在大牙輪內(nèi)，通知鍋爐檢修處理，匯報(bào)值長，停#4、5磨，降#2機(jī)負(fù)荷至100MW。8：50，#2爐渣量大，料位已到檢查孔。10：00，檢修將撈渣機(jī)故障處理好，但由于渣量大將撈渣機(jī)堵死，啟動(dòng)撈渣機(jī)不成功，準(zhǔn)備組織人工放灰。此時(shí)乙側(cè)液壓關(guān)斷門已關(guān)閉，甲側(cè)因有渣塊卡住關(guān)不嚴(yán)。10：50，運(yùn)行部副部長李××及當(dāng)值單元長趙××到現(xiàn)場察看清渣情況（站在甲側(cè)撈渣機(jī)檢查步道上）。11：10左右，#2爐甲側(cè)突然掉下大焦塊導(dǎo)致干灰噴出，將正在現(xiàn)場觀察液壓關(guān)斷門的李××、趙××燙傷，立即聯(lián)系車輛將燙傷人員送往醫(yī)院治療。李××小臂燒傷；趙××上肢肘關(guān)節(jié)以下，下肢膝關(guān)節(jié)以下燒傷，胸上部有少部分燒傷。趙××經(jīng)醫(yī)院診斷為30%面積Ⅱ度燙傷?！景咐u析】1．在處理撈渣機(jī)故障及堵渣時(shí)，液壓關(guān)斷門未關(guān)閉，致使在察看現(xiàn)場情況時(shí)，干灰噴出將人員燙傷，是此次事故的直接原因。

372．個(gè)人安全防護(hù)意識不強(qiáng)，在甲側(cè)撈渣機(jī)機(jī)頭步道察看撈渣機(jī)情況時(shí)，未根據(jù)現(xiàn)場設(shè)備運(yùn)行情況采取任何防護(hù)措施，是此次燙傷事故的主要原因。21、處理撈渣機(jī)棚灰，多人被燙傷【案例簡述】2000年3月17日20時(shí)50分，某電廠2號機(jī)組負(fù)荷190MW，引、送風(fēng)機(jī)低速運(yùn)行且擋板全開，煤種為黑龍江雞東煤礦長焰煤，灰份為29.18%，當(dāng)時(shí)出灰量較大。司爐監(jiān)盤發(fā)現(xiàn)2號爐乙側(cè)撈渣機(jī)刮板機(jī)不轉(zhuǎn)，副司爐馬上到零米撈渣機(jī)處檢查，發(fā)現(xiàn)減速機(jī)轉(zhuǎn)動(dòng)但有異音，刮板不轉(zhuǎn)，停止電機(jī)運(yùn)行，對撈渣機(jī)進(jìn)行搶修。22時(shí)45分，鍋爐負(fù)荷減至125MW，23時(shí)30分，撈渣機(jī)搶修結(jié)束后，恢復(fù)運(yùn)行。但棚灰嚴(yán)重問題仍未解決。檢修分公司組織人員進(jìn)行棚灰處理，3月18日0時(shí)，除焦人員陸續(xù)到達(dá)，分公司組織召開了現(xiàn)場會議，并進(jìn)行了詳細(xì)的分工，明確了安全注意事項(xiàng)，除焦工作開始，先在冷灰斗上開孔，然后進(jìn)行打焦，到18日凌晨4時(shí)一直沒有大塊的焦灰落下，此時(shí)冷灰斗內(nèi)的焦塊已基本除盡，8名打焦人員站在冷灰斗處2.5米平臺進(jìn)行打焦收尾工作，突然大塊的焦灰落下，大量的高溫爐灰從開孔處噴出，檢修人員躲避不及，造成10名工作人員不同程度的燙傷，事后經(jīng)醫(yī)院初步有兩人燙傷面積在13-24%，部位在面部和胸、背部；其他8人臉、頸、胸、背、腿、手部有不同程度的局部燙傷?！景咐u析】

381.運(yùn)行人員對設(shè)備監(jiān)控不嚴(yán)格，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)故障，造成結(jié)焦。2.鍋爐減負(fù)荷不堅(jiān)決，不及時(shí)，致使結(jié)焦加劇。發(fā)現(xiàn)結(jié)焦嚴(yán)重時(shí)，未停爐處理，違章蠻干。3.除灰、打焦過程中嚴(yán)重違反《電業(yè)安全工作安規(guī)》（熱力和機(jī)械部分），違章指揮，冒險(xiǎn)作業(yè)。22、爐底弧門未關(guān)閉，導(dǎo)致人員燙傷【案例簡述】2003年9月6日8時(shí)左右，某電廠運(yùn)行值班人員發(fā)現(xiàn)1號爐乙側(cè)撈渣機(jī)電機(jī)銷子斷裂，隨即通知檢修人員處理。檢修人員來廠后將該撈渣機(jī)銷子更換，重新啟用撈渣后銷子又?jǐn)?，分析撈渣機(jī)內(nèi)可能有雜物，遂用消防水將撈渣機(jī)內(nèi)渣水沖盡，發(fā)現(xiàn)內(nèi)有一塊鐵板（150×70×6mm）卡住螺旋撈渣機(jī)，將該鐵板取出后恢復(fù)撈渣機(jī)正常運(yùn)行。打開爐底弧門時(shí)，運(yùn)行人員檢查發(fā)現(xiàn)，灰斗內(nèi)積灰，下灰不暢，有搭橋現(xiàn)象，需檢修人員處理。14時(shí)45分檢修人員重新辦理工作票，經(jīng)許可后進(jìn)入現(xiàn)場工作，先用長鐵棍（6～7米）通過灰斗南面人孔門（標(biāo)高約3米）進(jìn)行搗灰作業(yè)。上部積灰清完后，又開啟爐底撈渣機(jī)人孔門（西側(cè)）對撈渣機(jī)內(nèi)的積灰進(jìn)行清理，15時(shí)左右，撈渣機(jī)內(nèi)灰渣基本清除，形成正常負(fù)壓。檢修人員認(rèn)為清灰工作已經(jīng)結(jié)束，為了防止鍋爐正常燃燒受到影響，檢修人員即去關(guān)閉爐底撈渣機(jī)人孔門，準(zhǔn)備恢復(fù)鍋爐正常運(yùn)行。就在關(guān)門的一瞬間，灰斗上部積灰突然大量下落、外溢，將正在爐底撈渣機(jī)處關(guān)閉人孔門的趙某、楊某、解某和正在4.5米層看火孔處監(jiān)視的任某四人燙傷。傷者立即送往醫(yī)院救治。

39【案例評析】1．安全技術(shù)措施不到位。檢修人員違反《電業(yè)安全工作規(guī)程》（熱力和機(jī)械部分）：放灰時(shí)，除灰設(shè)備和排灰溝附近應(yīng)無人工作或逗留之規(guī)定，在關(guān)閉爐底撈渣機(jī)人孔門前，應(yīng)先將爐底弧門關(guān)閉。而此次操作未將爐底弧門關(guān)閉，就直接去關(guān)撈渣機(jī)人孔門，是造成此次事故的直接原因。2．檢修人員對清灰作業(yè)的危害性估計(jì)不足，自我防范意識不強(qiáng)，是導(dǎo)致事故發(fā)生的又一原因。23、處理冷灰斗蓬渣，多人死傷【案例簡述】2011年5月13日08時(shí)09分，大唐甘谷發(fā)電廠#2爐（300MW）在處理冷灰斗蓬灰渣過程中，灰渣突然塌落至冷灰斗，大量熱汽、熱水、熱渣噴出，導(dǎo)致在撈渣機(jī)上部平臺工作的9人不同程度燙傷。電廠緊急送醫(yī)院緊急搶救，其中發(fā)電部主任于13日13時(shí)40分、設(shè)備部副主任于13日21時(shí)搶救無效死亡，另外2人傷勢較重，5名傷勢較輕。2011年5月12日9時(shí)15分，2號爐撈渣機(jī)鏈條傾斜卡澀，進(jìn)行檢修，22時(shí)47分消缺結(jié)束。13日00時(shí)25分，運(yùn)行人員組織開始放灰，西側(cè)關(guān)斷門打開后焦渣排放正常，東側(cè)焦渣下落不暢，經(jīng)檢查在冷灰斗處積存焦渣蓬住。多次采取撈渣機(jī)關(guān)斷門開啟、關(guān)閉措施，效果不明顯。

4013日02時(shí)10分，值長向帶班領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，聯(lián)系設(shè)備部等有關(guān)人員，經(jīng)討論決定從冷灰斗看火孔處用消防水進(jìn)行沖渣。工作至13日05時(shí)許，效果仍不明顯，發(fā)電部、設(shè)備部等相關(guān)人員研究方案。13日7時(shí)40分左右，全體人員下到現(xiàn)場，站在冷灰斗看火孔平臺開始做沖渣準(zhǔn)備工作。08時(shí)10分，突然發(fā)生大量灰焦渣塌落,造成9名人員燙傷。【案例評析】1.在鍋爐異常運(yùn)行，冷灰斗上部大量積存灰焦渣的情況下，管理人員急于處置，造成多人聚集在狹窄的工作場所。由于蓬灰經(jīng)幾個(gè)小時(shí)處理，灰渣沒有明顯下落，忽視了可能塌落的危險(xiǎn)，突然發(fā)生塌落后人員躲閃不及。2.雖然制定了《撈渣機(jī)故障恢復(fù)放渣三項(xiàng)措施》，但在現(xiàn)場未能嚴(yán)格執(zhí)行，出現(xiàn)異常狀況時(shí)，應(yīng)對方案不完善，現(xiàn)場組織存在問題。3.管理人員個(gè)人的安全意識不強(qiáng)，對現(xiàn)場安全風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識不足，個(gè)人安全防護(hù)措施不到位。24、系統(tǒng)隔離不嚴(yán)，汽水噴出傷人【案例簡述】某年5月30日，某廠處理高壓加熱器排管泄露缺陷。因系統(tǒng)隔離不嚴(yán)，從割開的排管口噴出汽水，燙傷焊工?！景咐u析】1.安全措施未真正落實(shí)，閥門關(guān)閉不嚴(yán)，系統(tǒng)未有效隔離。2.

41開工前，工作負(fù)責(zé)人、工作許可人未共同赴現(xiàn)場檢查安全措施是否可靠、正確布置?！臼鹿蕡D片及示意圖】25、硫酸泄露無措施，運(yùn)行人員被灼傷某廠一硫酸管道焊口砂眼泄露，未做安全措施，1名運(yùn)行人員巡回檢查時(shí)，被泚出濃硫酸灼傷?！景咐喪觥磕硰S一硫酸管道焊口砂眼泄露，泄露點(diǎn)周圍未裝設(shè)臨時(shí)圍欄和警示牌，也未設(shè)專人看守。7月10日4時(shí)，現(xiàn)場照明不足，1名運(yùn)行人員巡回檢查時(shí)，被泚出的濃硫酸灼傷右半面部，用右臂遮擋，右臂也被灼傷。26、煤粉倉爆燃，一人嚴(yán)重?zé)齻笏劳?/p>

422014年2月6日，XX發(fā)電有限公司#1爐乙側(cè)粉煤倉發(fā)生爆燃事故，造成1人嚴(yán)重?zé)齻?，?jīng)送醫(yī)院搶救無效于次日死亡，事故直接經(jīng)濟(jì)損失80萬元?！景咐喪觥?014年2月6日6：00，XX發(fā)電有限公司#1爐三值人員得當(dāng)值值長令，對節(jié)日停備的#1爐實(shí)施備用啟動(dòng)。11：02，≠≠l爐司爐監(jiān)盤時(shí)聽到外面有響聲，并通過監(jiān)控錄像發(fā)現(xiàn)廠房內(nèi)有煙，隨即安排#1爐副司爐劉×去現(xiàn)場巡視檢查，劉×來到19段輸煤皮帶后發(fā)現(xiàn)甲側(cè)粉倉發(fā)生爆燃，隨即打電話通知#1爐司爐，司爐緊急停止甲側(cè)制粉系統(tǒng)。此后，當(dāng)班鍋爐班長鄭×，陪同當(dāng)值值長梁×到達(dá)19段輸煤皮帶進(jìn)行核查，發(fā)現(xiàn)甲側(cè)煤粉倉有一個(gè)防爆門動(dòng)作，鄭×將動(dòng)作防爆門手動(dòng)復(fù)位。11:49，乙側(cè)煤粉倉發(fā)生爆燃，19段現(xiàn)場清潔人員隨即聽見有人大呼“救命”，發(fā)現(xiàn)旋風(fēng)筒下粉管篩網(wǎng)檢查平臺下方甲乙輸煤皮帶之間處，受害人身上著火，立即將其拖至19段輸煤值班室（在拖拽過程中受害人還能站立和行走），用滅火器將其身上明火撲滅，并通知司爐19段有人燒傷。此時(shí)受害人意識清醒，救援人員詢問其事件經(jīng)過時(shí)，受害人交代事發(fā)當(dāng)時(shí)其正在下粉管篩網(wǎng)檢查平臺檢查篩網(wǎng)堵塞情況，爆炸發(fā)生后從下粉管篩網(wǎng)檢查平臺跳至平臺下方。當(dāng)班人員得知有人燒傷，緊急送來3桶純凈水倒在受害人身上降溫，同時(shí)撥打120急救電話。約30min后，120救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場將受害人送往醫(yī)院進(jìn)行救治。2月7日22：30，在準(zhǔn)備對劉×實(shí)施喉管切開手術(shù)時(shí)，劉×

43突發(fā)心臟衰竭死亡。事故直接經(jīng)濟(jì)損失80萬元?！景咐u析】1．直接原因（1）XX電廠當(dāng)前摻燒的劣質(zhì)煤（褐煤）揮發(fā)份含量在37.52%～49.14%之間，與其摻燒的中高熱值燃煤揮發(fā)份含量也在30.42%～40.4%之間，按照80%與20%混配比例核算，混配后的燃煤揮發(fā)份含量在36.1%～47.3g%之間，高于25%。（2）從1月30日08:40停機(jī)到2月6日06:45鍋爐點(diǎn)火，#l爐停爐時(shí)間長達(dá)l周時(shí)間，雖然在停爐過程中運(yùn)行人員將煤粉倉粉位降至“零”位以下，但由于粉倉構(gòu)造原因，此時(shí)煤粉倉內(nèi)部仍有部分煤粉存留，但有關(guān)部門對其可能帶來的危險(xiǎn)性估計(jì)不足，并沒有對煤粉倉實(shí)施人工清粉或者采取向煤粉倉注入惰性氣體（如二氧化碳?xì)怏w）的舉措。由于XX電廠兩臺機(jī)組運(yùn)行時(shí)間已達(dá)23年，設(shè)備老化嚴(yán)重，煤粉倉密封性較差，漏入空氣的可能性較大，煤粉與空氣接觸發(fā)生氧化反應(yīng)，導(dǎo)致煤粉溫度升高又加劇了氧化反應(yīng)，當(dāng)氧化溫度達(dá)到自燃點(diǎn)時(shí)，煤粉倉內(nèi)存留的煤粉發(fā)生自燃（煤粉揮發(fā)份含量越高，其自燃點(diǎn)越低）。（3）鍋爐在啟動(dòng)過程中以及機(jī)組并列后帶初負(fù)荷期間，由于磨煤機(jī)給煤量較低，造成煤粉粒度較低且在200m以下運(yùn)行的可能性大大增加。同時(shí)，由于在啟爐過程中，對磨煤機(jī)采取的是熱風(fēng)干燥，使得煤粉中氧含量偏高。

44（4）XX電廠每個(gè)煤粉倉內(nèi)含有3個(gè)溫度監(jiān)視測點(diǎn)，由于測點(diǎn)較少且受布置位置限制，難免存在監(jiān)視盲區(qū)，造成運(yùn)行人員不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)險(xiǎn)情，進(jìn)而做出相應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確的運(yùn)行調(diào)整，往往是險(xiǎn)情擴(kuò)大后溫度監(jiān)視測點(diǎn)才有所顯現(xiàn)，此時(shí)再采取有關(guān)措施已于事無補(bǔ)。（5）XX電廠在實(shí)施大比例摻燒褐煤后，對于制粉系統(tǒng)頻繁發(fā)生爆燃事件，雖然制定并采取了一系列的整改措施，但對有關(guān)制粉系統(tǒng)運(yùn)行規(guī)程修改相對滯后，如原規(guī)程規(guī)定“經(jīng)常檢查下粉管的小篩子，發(fā)現(xiàn)有雜物和積粉及時(shí)清除”，但在實(shí)施大比例摻燒褐煤，鍋爐制粉系統(tǒng)頻繁發(fā)生爆燃后，就應(yīng)對此項(xiàng)規(guī)定做出相應(yīng)調(diào)整（同類型電廠在實(shí)施大比例摻燒褐煤后已明確規(guī)定，嚴(yán)禁在制粉系統(tǒng)運(yùn)行中對下粉管篩網(wǎng)進(jìn)行檢查），而此次事故造成人員燒傷的直接原因就是受害人在制粉系統(tǒng)運(yùn)行中且煤粉倉存在明顯安全隱患的情況下對篩網(wǎng)進(jìn)行了正面開孔檢查，進(jìn)而造成大量高溫煤粉、煙氣從該處急劇膨脹而出，產(chǎn)生強(qiáng)大的沖擊波造成受害人嚴(yán)重?zé)齻?．間接原因XX電廠在實(shí)施大比例摻燒褐煤后，對于制粉系統(tǒng)頻繁發(fā)生爆燃事件，其危險(xiǎn)因素估計(jì)不足，重視不夠，沒有請專業(yè)技術(shù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行評估，形成科學(xué)完善的安全措施；該企業(yè)設(shè)備陳舊，安全投入不足，安全保障條件大打折扣。這是此起事故發(fā)生的管理原因。3.褐煤屬易燃易爆煤種，XX電廠鍋爐設(shè)計(jì)煤種為煙煤，摻燒褐煤對儲煤、磨煤的防爆要求較高。要充分考慮煤場儲存、裝卸、制粉系統(tǒng)、燃燒及爐本體運(yùn)行可能出現(xiàn)的問題，特別是制粉系統(tǒng)的爆炸，將直接造成設(shè)備損壞和人身傷害。

454.對煤粉倉進(jìn)行徹底整治，對漏風(fēng)點(diǎn)進(jìn)行及時(shí)有效消除，切實(shí)提升煤粉倉嚴(yán)密性，對煤粉倉內(nèi)壁進(jìn)行定期檢修，確保其完整光滑，盡可能消除倉內(nèi)煤粉流動(dòng)死區(qū)。儲煤、給煤、制粉系統(tǒng)等處安裝的氧量表、溫度表、負(fù)壓表、壓差表等表計(jì)，應(yīng)按規(guī)定定期檢查檢驗(yàn)，保證準(zhǔn)確可靠。同時(shí)，合理增加煤粉倉溫度測點(diǎn)，確保溫度更具代表性、運(yùn)行監(jiān)視無盲區(qū)。5.按照有關(guān)規(guī)定要求，同時(shí)結(jié)合大比例摻燒褐煤背景，對有關(guān)運(yùn)行規(guī)程進(jìn)行及時(shí)修編，嚴(yán)禁在制粉系統(tǒng)運(yùn)行中或設(shè)備存在險(xiǎn)情的情況下對下粉管篩網(wǎng)等危險(xiǎn)部位進(jìn)行檢查，嚴(yán)禁運(yùn)行中開啟人孔、更換防爆門膜板等會引起破壞系統(tǒng)嚴(yán)密性的作業(yè)；機(jī)組長時(shí)間停機(jī)備用或檢修期間必須對煤粉倉實(shí)施燒空舉措，并進(jìn)行人工徹底清理，在機(jī)組短時(shí)停機(jī)備用期間，同樣必須對煤粉倉實(shí)施燒空舉措，若不采取人工徹底清理，必須實(shí)施向煤粉倉注入惰性氣體舉措；應(yīng)定期對煤粉倉實(shí)施降粉位運(yùn)行，并嚴(yán)禁煤粉倉長期在低粉位運(yùn)行。6.應(yīng)定期對煤粉細(xì)度進(jìn)行檢測，根據(jù)煤粉粒度情況及時(shí)對磨煤機(jī)出口粗分離器擋板進(jìn)行調(diào)整，確保煤粉粒度范圍在合理范圍運(yùn)行。7.設(shè)備及系統(tǒng)的啟動(dòng)和停止過程中最易發(fā)生爆炸，須加強(qiáng)檢查和監(jiān)視并嚴(yán)格按規(guī)程操作。定期對運(yùn)行和檢修維護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其熟練掌握燃用褐煤的安全技術(shù)措施和有關(guān)運(yùn)行參數(shù)限值，不斷提升自我防護(hù)意識。同時(shí)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)煤粉倉內(nèi)出現(xiàn)煤粉自燃或燃燒時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行惰化或滅火，并停止其周圍的所有作業(yè)，除負(fù)責(zé)滅火的消防人員外，無關(guān)人員應(yīng)全部撤出。

468.在易燃、易爆系統(tǒng)周圍應(yīng)設(shè)置必要的消防水系統(tǒng)，配備滅火器材。消防水系統(tǒng)的水源必須充足，水壓合格。并定期對消防系統(tǒng)和滅火器材進(jìn)行檢查和試驗(yàn)，保證其隨時(shí)好用。同時(shí)，制粉系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置足夠數(shù)量的防爆卸壓裝置，且動(dòng)作壓力合適，并在防爆裝置旁設(shè)置警示牌，防爆裝置排放口應(yīng)避開入行通道、設(shè)備、電纜橋架等。應(yīng)對防爆裝置進(jìn)行定期檢查和維護(hù)。9.儲煤、給煤和制粉系統(tǒng)的任何封閉空間都有煤粉濃度超標(biāo)積存可燃?xì)怏w的可能，應(yīng)給以足夠的重視；對重點(diǎn)部分增加危險(xiǎn)點(diǎn)和緊急逃生標(biāo)識?！局贫纫?guī)定】1.《安規(guī)》（熱機(jī)）第3.4.6規(guī)定：應(yīng)避免靠近和長時(shí)間的停留在可能受到燙傷的地方，例如；汽、水、燃油管道的法蘭盤、閥門附近；煤粉系統(tǒng)和鍋爐煙道的人孔及檢查孔和防爆門、安全門附近；除氧器、熱換器、汽包的水位計(jì)以及撈渣機(jī)等處。如因工作需要，必須長時(shí)間停留時(shí)，應(yīng)做好安全措施。2.《安規(guī)》（熱機(jī)）第10.4.1在檢修以前，為了避免蒸汽或熱水進(jìn)入熱交換器內(nèi)，應(yīng)將熱交換器和聯(lián)接的管道、設(shè)備、疏水管和旁路管等可靠地隔斷，所有被隔斷的閥門應(yīng)上鎖，并掛上“禁止操作，有人工作”警告牌。檢修工作負(fù)責(zé)人和運(yùn)行人員應(yīng)共同檢查上述措施符合要求后，方可開始工作。

473.《安規(guī)》（熱機(jī)）10.4.2條規(guī)定：檢修前必須把熱交換器內(nèi)的蒸汽和水放掉，打開疏水門和放空氣門，確認(rèn)無誤后方可工作。在松開法蘭螺絲時(shí)應(yīng)當(dāng)特別小心，避免正對法蘭站立，以防有殘存的水汽沖出傷人。4.《安規(guī)》（熱機(jī)）10.4.3條規(guī)定：長期檢修時(shí)和在閥門不嚴(yán)密的情況下，應(yīng)對被檢修的設(shè)備加上帶有尾巴的堵板，堵板的厚度應(yīng)符合設(shè)備的工作參數(shù)。5.《安規(guī)》（熱機(jī)）3.4.3條規(guī)定：檢修工作負(fù)責(zé)人在工作前，必須對上述安全措施進(jìn)行檢查。確認(rèn)措施到位無誤后，方可開始工作。6.《安規(guī)》（熱機(jī)）4.4.8條規(guī)定：工作許可。檢修工作開始前，工作許可人會同工作負(fù)責(zé)人共同到現(xiàn)場對照工作票逐項(xiàng)檢查，確認(rèn)所列安全措施完善和正確執(zhí)行。工作許可人向工作負(fù)責(zé)人詳細(xì)說明哪些設(shè)備帶電、有壓力、高溫、爆炸和觸電危險(xiǎn)等，雙方共同簽字完成工作票許可手續(xù)。7.《安規(guī)》（熱機(jī)）3.3.5條規(guī)定：所有工作人員都應(yīng)具備必要的安全救護(hù)知識，應(yīng)學(xué)會緊急救護(hù)方法，特別要學(xué)會觸電急救法、窒息急救法、心肺復(fù)蘇法等，并熟悉有關(guān)燒傷、燙傷、外傷、氣體中毒等急救常識。8.《安規(guī)》（熱機(jī)）3.3.9條規(guī)定：

48作業(yè)人員的著裝不應(yīng)有可能被轉(zhuǎn)動(dòng)的機(jī)器絞住的部分和可能卡住的部分，進(jìn)人生產(chǎn)現(xiàn)場必須穿著材質(zhì)合格的工作服，衣服和袖口必須扣好；禁止戴圍巾，穿著長衣服、裙子。工作服禁止使用尼龍、化纖或棉、化纖混紡的衣料制做，以防遇火燃燒加重?zé)齻潭?。工作人員進(jìn)入生產(chǎn)現(xiàn)場，禁止穿拖鞋，涼鞋、高跟鞋；辮子、長發(fā)必須盤在工作帽內(nèi)。作業(yè)接觸高溫物體，從事酸、堿作業(yè)，在易爆場所作業(yè)，必須穿著專用的手套、防護(hù)工作服。接觸帶電設(shè)備工作，必須穿絕緣鞋。9.《安規(guī)》（熱機(jī)）11.1.7條規(guī)定：不準(zhǔn)在有壓力的管道上進(jìn)行任何撿修工作。10.《安規(guī)》（熱機(jī)）7.2.3條規(guī)定：吹灰時(shí)，禁止打開檢查孔觀察燃燒情況。11.《安規(guī)》（熱機(jī)）7.5.21條規(guī)定：禁止在運(yùn)行中的撈渣機(jī)周圍長時(shí)間停留，防止人員燙傷。12.《安規(guī)》（熱機(jī)）7.5.22條規(guī)定：不停爐進(jìn)行撈渣機(jī)檢修時(shí)，應(yīng)采取措施防止大焦塊墜落渣船飛濺傷人。不停爐檢修干渣機(jī)時(shí)應(yīng)帶空氣呼吸器，防止?fàn)C傷。13.《安規(guī)》（熱機(jī)）4.4.9條規(guī)定：工作監(jiān)護(hù)。開工后，工作負(fù)責(zé)人應(yīng)在工作現(xiàn)場認(rèn)真履行自己的安全職責(zé)，認(rèn)真監(jiān)護(hù)工作全過程。14.《安規(guī)》（熱機(jī)）12.4.2條規(guī)定：搬運(yùn)和使用濃酸或強(qiáng)堿性藥品的工作人員，應(yīng)熟悉藥品的性質(zhì)和操作方法；并根據(jù)工作需要戴口罩、橡膠手套及防護(hù)眼鏡，穿橡膠圍裙及長筒膠靴(褲腳應(yīng)放在靴外)。工作負(fù)責(zé)人應(yīng)檢查防護(hù)設(shè)備是否合適。15.《安規(guī)》（熱機(jī)）12.4.13

49條規(guī)定：從事酸堿等工作時(shí)應(yīng)帶防護(hù)眼鏡(面罩)。當(dāng)濃酸濺到眼睛內(nèi)或皮膚上時(shí)，應(yīng)迅速用大量的清水沖洗，再用0.5％的碳酸氫鈉溶液清洗。當(dāng)強(qiáng)堿濺到眼睛內(nèi)或皮膚上時(shí)，應(yīng)迅速用大量的清水沖洗，再用2％的稀硼酸溶液清洗眼睛或用1％的醋酸清洗皮膚。經(jīng)過上述緊急處理后，應(yīng)立即就醫(yī)治療。當(dāng)濃酸濺到衣服上時(shí)，應(yīng)先用水沖洗，再用2％稀堿液中和，最后再用水清洗。

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