兩票執(zhí)行不力導(dǎo)致的人身傷害造成人身傷害案例

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兩票執(zhí)行不力導(dǎo)致的人身傷害造成人身傷害案例1、高加檢修安全措施不到位，導(dǎo)致多人燙傷【案例簡述】8月16日，某電廠在#1機(jī)#2高壓加熱器檢修作業(yè)中，因安全措施不到位，加熱器水室水未放凈，在拆除人孔門時(shí)，人孔芯頂出，熱水噴出，三人被燙傷。8月16日9時(shí)31分，#1機(jī)#2高加有泄漏現(xiàn)象，經(jīng)點(diǎn)檢人員確認(rèn)后，通知維護(hù)單位某公司維護(hù)項(xiàng)目部。13時(shí)30分，某公司工作負(fù)責(zé)人李某辦理工作票手續(xù)。運(yùn)行人員根據(jù)工作票安全措施要求填寫操作票。14時(shí)40分，“#1機(jī)#2高加隔離措施”操作票執(zhí)行完畢。由于水側(cè)壓力高，放空氣門處噴水大，放水管震動(dòng)大，應(yīng)該開啟的放空氣門與放水門實(shí)際上均只是部分開啟。17時(shí)10分，接班后的運(yùn)行三值#1機(jī)機(jī)組長徐某與主值班員羅某（從事本崗位工作1個(gè)月）就地核實(shí)工作票安全措施，發(fā)現(xiàn)#2高加水側(cè)放水門有汽排出，認(rèn)為#2高加水側(cè)放水門有汽排出是汽側(cè)蒸汽由泄漏管子漏入水側(cè)造成，在此之前，8月13日在＃3高加檢修時(shí)有類似現(xiàn)象。17時(shí)15分，設(shè)備部點(diǎn)檢員楊某（從事本崗位工作1個(gè)月）也到現(xiàn)場核實(shí)安全措施，判斷高加水側(cè)水放盡，具備開工條件。17時(shí)20分，機(jī)組長徐某辦理了工作票許可手續(xù)。

118時(shí)30分，原工作負(fù)責(zé)人辦理《工作班成員變更確認(rèn)單》，將檢修工作臨時(shí)委托給另一工作負(fù)責(zé)人馮某（從事本崗位工作18個(gè)月，取得工作負(fù)責(zé)人資格1個(gè)月），交代拆開人孔門進(jìn)行高加降溫。20時(shí)59分，工作負(fù)責(zé)人和工作班另兩名成員進(jìn)入現(xiàn)場上架子進(jìn)行作業(yè)，在拆除人孔門過程中，人孔門克鐵取出，取人孔門芯時(shí)，人孔芯頂出，噴出熱水，將檢修作業(yè)的三人燙傷，立即送醫(yī)院救治?！景咐u析】1.安全措施不到位，運(yùn)行人員憑主管經(jīng)驗(yàn)，誤判斷，盲目辦理工作許可是事故發(fā)生的直接原因。由于高加水側(cè)放空氣門與放水門部分開啟，高加水側(cè)水仍未放凈，運(yùn)行人員未認(rèn)真核實(shí)安措，在#2高加水側(cè)放水到地溝處冒汽的情況下，沒有根據(jù)現(xiàn)場高加水、汽側(cè)壓力及溫度變化趨勢認(rèn)真進(jìn)行綜合分析判斷，更沒有進(jìn)行揭開溝蓋板進(jìn)行直觀檢查確認(rèn)，而是依據(jù)“8月13日在＃3高加檢修時(shí)有類似現(xiàn)象”的經(jīng)驗(yàn)，主觀認(rèn)為汽側(cè)剩余蒸汽漏入高加水側(cè)所導(dǎo)致，沒有準(zhǔn)確判斷出高加水側(cè)的水仍未放凈，盲目辦理工作票許可手續(xù)。2.工作負(fù)責(zé)人對作業(yè)所需安措是否正確完備以及所作安措是否符合現(xiàn)場實(shí)際情況不清，沒有認(rèn)真核實(shí)#2高加溫度壓力、金屬壁溫許可情況下，盲目開始檢修工作，也是事故發(fā)生的原因之一。3.對安全生產(chǎn)中暴露出的問題沒有采取針對性的措施。人員工作經(jīng)驗(yàn)欠缺，現(xiàn)場技能水平較低，對這一情況，該電廠沒有在生產(chǎn)組織和生產(chǎn)指揮時(shí)采取必要的針對性措施，沒有強(qiáng)化并采取針對性的培訓(xùn)，導(dǎo)致一些年輕的運(yùn)行與點(diǎn)檢人員不能完全勝任本職工作。在本起事故

2中，#1機(jī)組主值班員、點(diǎn)檢員、變更后工作負(fù)責(zé)人均在本崗工作一個(gè)多月時(shí)間，在實(shí)際工作過程中事先缺少必要的提醒，過程中缺少必要的指導(dǎo)，直接導(dǎo)致判斷失誤，釀成事故，教訓(xùn)深刻。4.兩票管理存在標(biāo)準(zhǔn)低、執(zhí)行隨意的問題。表面上看，本次事故過程中兩票執(zhí)行相對比較規(guī)范，但通過分析仍存在很大漏洞：工作票執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)低，工作負(fù)責(zé)人變更手續(xù)不規(guī)范，執(zhí)行本廠“工作班成員變更確認(rèn)單”，沒有在票面上履行變更簽字手續(xù)；操作票填寫不符合兩票規(guī)定，缺少重要操作的必要檢查確認(rèn)項(xiàng)目，對已退出系統(tǒng)設(shè)備，應(yīng)檢查其內(nèi)部情況和表計(jì)指示，證實(shí)與其相連的熱源確已隔斷；操作票操作順序不正確，“關(guān)閉高加自身正常疏水及事故疏水→解列汽側(cè)→關(guān)閉上一級高加正常疏水→解列水側(cè)→高加放水….”的停運(yùn)解備作安措順序不符合相關(guān)運(yùn)行規(guī)程操作規(guī)定；操作票存在漏項(xiàng)，沒有“開啟水側(cè)放空氣門”基本操作項(xiàng)；操作票與工作票中部分對應(yīng)閥門名稱不一致，如“#1機(jī)給水管道#2高加入口放水門”與“#1機(jī)#3高加至#2高加給水管道放水門”等；危險(xiǎn)點(diǎn)分析及預(yù)控工作的針對性及實(shí)效性有待提高，本次作業(yè)未辦理動(dòng)火工作票，但在危險(xiǎn)點(diǎn)控制措施票中出現(xiàn)“火災(zāi)”及“必須辦理動(dòng)火票”等措施，工作負(fù)責(zé)人在打開高加人孔降溫作業(yè)前沒有認(rèn)真核實(shí)系統(tǒng)參數(shù)、金屬壁溫許可情況下實(shí)施作業(yè)，作業(yè)過程中缺少必要交代提醒。反映出該廠的兩票管理與“兩票三個(gè)100%”規(guī)定要求相差甚遠(yuǎn)，需要從基礎(chǔ)進(jìn)行逐步規(guī)范和不斷深化，要在可操作、可執(zhí)行方面下大功夫，讓兩票切實(shí)發(fā)揮作用。

35.運(yùn)行、點(diǎn)檢人員及工作負(fù)責(zé)人技術(shù)水平、安全意識與責(zé)任心均需要進(jìn)一步增強(qiáng)。技術(shù)水平差表現(xiàn)在沒有通過全面客觀分析判斷高加水側(cè)是否放凈；安全意識差表現(xiàn)在對于安全措施的重要性認(rèn)識不到位，導(dǎo)致在工作中草率從事；責(zé)任心差表現(xiàn)在在技術(shù)水平較差的情況下沒有采取打開地溝蓋板等簡單有效的辦法進(jìn)行核實(shí)，而且放水門在水側(cè)壓力降低的情況下始終沒有全部開啟，工作不夠細(xì)致努力。6.對外委單位的管理仍需要進(jìn)一步加強(qiáng)。本起事故雖然由于安全措施不到位造成，但承當(dāng)維護(hù)工作的某公司人員在工作前沒有判斷出安全措施是否到位，暴露出該公司人員安全技能和安全意識離現(xiàn)場要求仍存在差距?！景咐尽恳粋€(gè)很常規(guī)的檢修項(xiàng)目釀成嚴(yán)重的人身傷害事故，教訓(xùn)十分沉痛，針對事故中暴露出的問題，有關(guān)單位深刻吸取本次事故教訓(xùn)，舉一反三，確保類似事故不再重復(fù)發(fā)生。（1）要認(rèn)真落實(shí)“兩票三個(gè)100%”規(guī)定，尤其是高度重視“票面安全措施、危險(xiǎn)點(diǎn)分析控制措施及票執(zhí)行的環(huán)節(jié)必須100%落實(shí)”的貫徹工作，下大功夫不斷深化兩票標(biāo)準(zhǔn)化工作，加強(qiáng)兩票的動(dòng)態(tài)檢查和監(jiān)督工作，嚴(yán)格執(zhí)行兩票“分級管理、逐級負(fù)責(zé)”規(guī)定。再次重申企業(yè)安全監(jiān)督部門是工作票的監(jiān)督考核部門，對執(zhí)行全過程進(jìn)行監(jiān)督，并對責(zé)任部門進(jìn)行考核。運(yùn)行、檢修主管部門應(yīng)是確保工作票正確實(shí)施的最終責(zé)任部門。

4（2）高度重視員工基本安全技術(shù)和技能培訓(xùn)教育，及時(shí)強(qiáng)化并采取針對性的培訓(xùn)，提高工作人員對作業(yè)現(xiàn)場的危險(xiǎn)點(diǎn)分析和預(yù)控能力水平，完善作業(yè)現(xiàn)場員工必須具備的應(yīng)知應(yīng)會培訓(xùn)工作管理，確保適應(yīng)現(xiàn)場各項(xiàng)實(shí)際操作和維護(hù)工作需要。（3）進(jìn)一步加強(qiáng)對外包工程和外委隊(duì)伍的安全教育管理，對新廠新制、外委隊(duì)伍較多的企業(yè)，要根據(jù)外委隊(duì)伍工作范圍和工作性質(zhì)，嚴(yán)格審核其維護(hù)人員技術(shù)水平、資質(zhì)能力，制定檢查和考核標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范作業(yè)行為，加動(dòng)態(tài)檢查管理，杜絕以包代管行為。2、無票作業(yè)，人員被設(shè)備卷入【案例簡述】2011年

53月16日下午14時(shí)，某電廠粉煤灰營銷公司卸灰班四值值班員楊某、任某在一期#2灰?guī)旖唤影鄼z查時(shí)，發(fā)現(xiàn)雙軸攪拌機(jī)上部給料機(jī)盤根漏灰大。14時(shí)40分任某通知水灰分場塵檢班班長趙某處理漏灰缺陷，并匯報(bào)了卸灰班長陳某。15時(shí)15分陳某通知水灰分場塵檢班班長趙某盡快消缺。16時(shí)趙某安排灰?guī)鞂Ｘ?zé)楊某先去灰?guī)觳榭绰┗仪闆r，16時(shí)04分楊某到達(dá)一期#2灰?guī)?，告訴值班員任某先到雙軸攪拌機(jī)室查看一下漏灰情況。16時(shí)10分灰控班方某在#2灰?guī)觳榭凑彰髑闆r，當(dāng)方某走到雙軸攪拌機(jī)室門口時(shí)，看到一個(gè)人站在灰?guī)祀p軸攪拌機(jī)上，同時(shí)方某聽到攪拌機(jī)啟動(dòng)的聲音，且有人呼救，立刻到值班室告知運(yùn)行人員。此時(shí)，卸灰班班長陳某在值班室，立即命令楊某停運(yùn)設(shè)備，并上到雙軸攪拌機(jī)室察看情況，發(fā)現(xiàn)塵檢班楊某被攪拌機(jī)鏈條卡住，當(dāng)即通知塵檢班班長趙某，同時(shí)通知多人前來施救。與此同時(shí)，灰控班方某電話匯報(bào)了水灰分場主任張某，張某趕到現(xiàn)場確認(rèn)情況后，立即組織人員進(jìn)行搶救，同時(shí)向有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行了匯報(bào)。17時(shí)在救出楊某后立即送往縣醫(yī)院，17時(shí)53分縣醫(yī)院告知搶救無效，確認(rèn)楊某死亡?！景咐u析】1.是當(dāng)事人消缺無票作業(yè)。對雙軸攪拌機(jī)的給料機(jī)盤根漏灰缺陷進(jìn)行確認(rèn)時(shí)，在未辦理工作票、無人監(jiān)護(hù)、也未采取將設(shè)備停電等措施的情況下，擅自獨(dú)自消缺作業(yè)，盲目蠻干。2.運(yùn)行操作人員有章不循。按照卸灰操作規(guī)程要求，啟動(dòng)卸灰裝置前必須進(jìn)行設(shè)備、系統(tǒng)檢查。本次事故中，檢修人員已告知值班人員檢查給料機(jī)漏灰情況，但值班人員忽略可能存在的危險(xiǎn)，在未對系統(tǒng)進(jìn)行檢查和確認(rèn)的情況下，啟動(dòng)卸灰設(shè)備運(yùn)行。3.設(shè)備存在裝置性違章，未及時(shí)消除。雙軸攪拌機(jī)鏈條的安全防護(hù)罩損壞，且未采取有效的隔離警示措施。盡管公司已下發(fā)《安全監(jiān)督通知書》（限定整改期限為15天，從3月10日—25日），但水灰分場及塵檢班未予以重視。4.水灰分場塵檢班消缺人員安全意識淡薄，自我防護(hù)能力不強(qiáng)，在未辦理工作票且無任何安全措施的情況下擅自進(jìn)行消缺作業(yè)，水灰分場管理基礎(chǔ)薄弱，兩票三制管理流于形式，安全責(zé)任未落實(shí)；實(shí)業(yè)總公司粉煤灰營銷公司卸灰班運(yùn)行人員安全意識不強(qiáng)，未能嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，粉煤灰營銷公司安全培訓(xùn)和崗位培訓(xùn)不到位。事故也反映出公司有關(guān)職能部門缺陷管理和反裝置性違章工作存在死角，設(shè)備缺陷缺乏有效監(jiān)管，導(dǎo)致設(shè)備缺陷長期重復(fù)發(fā)生，裝置性違章未能實(shí)現(xiàn)閉環(huán)管理?！景咐尽?/p>

61.認(rèn)真開展安全警示教育活動(dòng)，認(rèn)真總結(jié)安全生產(chǎn)工作，切實(shí)組織開展安全生產(chǎn)大討論；要認(rèn)真反思安全生產(chǎn)工作中存在的薄弱環(huán)節(jié)以及安全崗位責(zé)任制落實(shí)問題，深刻剖析在安全管理、執(zhí)行等各層面差距和不足，寫出書面認(rèn)識和整改計(jì)劃，采取措施切實(shí)加以解決。2.查找管理、制度漏洞，規(guī)范管理程序。嚴(yán)格按照《兩票管理標(biāo)準(zhǔn)》開展需辦理工作票的工作任務(wù)、工作項(xiàng)目排查對照，進(jìn)一步細(xì)化完善工作票內(nèi)容管理；健全缺陷管理制度涵蓋范圍，確保企業(yè)所有生產(chǎn)設(shè)備、生產(chǎn)崗位有章可循，嚴(yán)肅缺陷管理流程執(zhí)行，重點(diǎn)加強(qiáng)外圍分場缺陷管理制度執(zhí)行情況監(jiān)督；理順裝置性違章管理程序，強(qiáng)化監(jiān)管，落實(shí)責(zé)任，使反裝置性違章活動(dòng)常態(tài)化，實(shí)現(xiàn)閉環(huán)管理。3.加大“查兩票三制、反違章作業(yè)、反裝置性違章”工作力度，結(jié)合工作實(shí)際，制定具體落實(shí)措施。深入開展兩票三制監(jiān)督檢查，嚴(yán)格落實(shí)兩票三制管理制度，強(qiáng)化反違章管理，堅(jiān)決遏制無票作業(yè)等習(xí)慣性違章現(xiàn)象，確保人身安全；深化隱患治理，加大裝置性違章等作業(yè)環(huán)境安全治理力度，消除事故隱患，強(qiáng)化過程管理督查，采取有力措施保障人身安全，隱患治理和反裝置性違章做到閉環(huán)管理，提高本質(zhì)安全水平。4.要加強(qiáng)設(shè)備系統(tǒng)消缺維護(hù)，提高設(shè)備健康水平。高度重視鍋爐制粉系統(tǒng)、撈渣機(jī)等缺陷頻發(fā)設(shè)備系統(tǒng)的治理維護(hù)；做好爐后除灰、脫硫、輸煤等區(qū)域設(shè)備系統(tǒng)安全綜合治理，加強(qiáng)維護(hù)消缺，提高設(shè)備安全健康水平。5.

7認(rèn)真組織各級人員開展《電力安全工作規(guī)程》和反事故措施學(xué)習(xí)培訓(xùn)，提高各級人員安全意識和技能，強(qiáng)化危險(xiǎn)點(diǎn)分析和預(yù)控；加強(qiáng)各級人員崗位安全職責(zé)學(xué)習(xí)，開展崗位安全職責(zé)考試，逐級落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制。6.切實(shí)增強(qiáng)進(jìn)一步搞好安全生產(chǎn)工作的緊迫感、責(zé)任感和使命感，以防控人身事故為核心，以強(qiáng)化各級安全生產(chǎn)責(zé)任為重點(diǎn)，嚴(yán)格安全管理，加大違章查禁力度，切實(shí)有效防范和堅(jiān)決遏制事故發(fā)生。3、誤起動(dòng)風(fēng)機(jī)，造成群傷重大事故【案例簡述】1992年4月15日，陜西略陽發(fā)電廠汽機(jī)分場水工班大修4號機(jī)力塔風(fēng)機(jī)。檢修工作負(fù)責(zé)人是蔡×，工作班成員共10人，其中有5名工人，2名子弟學(xué)校教師（子弟校停辦、臨時(shí)安排在該班勞動(dòng)）4名電力技校實(shí)習(xí)學(xué)生，水工班的班長請假，安排本班工人張×（男，30歲）臨時(shí)帶班，負(fù)責(zé)班上的工作和4號機(jī)力塔風(fēng)機(jī)的檢修工作。4號機(jī)力塔風(fēng)機(jī)從3月19日開始大修，到4月14日為止，大部分工作已經(jīng)結(jié)束。電動(dòng)機(jī)做了試轉(zhuǎn)，只剩下機(jī)械部分的葉片組裝工作尚未進(jìn)行。4月15日上午上班后不久，張×對工作負(fù)責(zé)人蔡×講：今天把風(fēng)機(jī)再試轉(zhuǎn)一下（因昨天試轉(zhuǎn)時(shí)油檔的橡皮油封有問題，進(jìn)行了更換，需再試一下是否漏油）。蔡表示同意，他倆并未商定試轉(zhuǎn)的具體時(shí)間和聯(lián)系方法，約9時(shí)20分，張×催工作班成員趕快上塔工作，于是，工作負(fù)責(zé)人先上去，張×和其他成員隨后再上到4號機(jī)力塔內(nèi)16m高的風(fēng)機(jī)檢修平臺處，調(diào)正昨天已安裝上的風(fēng)機(jī)輪轂（俗稱米字頭，風(fēng)機(jī)的葉片安裝在它的周圍，但這時(shí)還未裝葉片），張×

8在上機(jī)力塔前，曾擅自一人去聯(lián)系給4號風(fēng)機(jī)送電源的事情，岸邊水泵房值班員胡×根據(jù)張×的要求，打電話給電氣運(yùn)行班，要求派人給4號風(fēng)機(jī)送電，電氣運(yùn)行班即來了兩位值班員，讓胡×填寫了《送電通知單》，隨后于9時(shí)56分給4號風(fēng)機(jī)送上了電源，在電氣運(yùn)行人員送電時(shí)，胡×啟動(dòng)了風(fēng)機(jī)的潤滑油泵，又登上4號機(jī)力塔，打開了風(fēng)機(jī)齒輪箱的進(jìn)油門。在機(jī)力塔風(fēng)筒外面的平臺上，張×問胡ד電氣來人了嗎”？胡×說“來了”。張×對胡×說：“你先把油壓頂高一點(diǎn)”，胡×說他頂過了。張×又查看了油壓表。胡×在機(jī)力塔平臺上正向下塔的方向走時(shí)，張×向胡×喊：“小胡，你轉(zhuǎn)的時(shí)候看我的手勢”。意思是他向胡×打手勢后，胡×再啟動(dòng)風(fēng)機(jī)（他們過去也這樣做過）。據(jù)張×講，胡×聽了這話后點(diǎn)了一下頭，但是，胡×講，張×叫他下去把風(fēng)機(jī)轉(zhuǎn)起來，并沒有聽見張×說打手勢再啟動(dòng)的話，兩個(gè)人的說法不完全一致。胡×下塔后，張×又走進(jìn)風(fēng)筒內(nèi)，同大家一起繼續(xù)在風(fēng)機(jī)的輪轂上工作。胡×下塔后約3～4min，即9時(shí)58分左右，風(fēng)機(jī)轉(zhuǎn)起來了，此時(shí)，有兩個(gè)人蹲在輪轂周圍的平臺上，另人兩個(gè)工作班成員下塔去取東西，未在檢修現(xiàn)場，風(fēng)機(jī)轉(zhuǎn)動(dòng)后，將6個(gè)人甩下平臺，跌到4.2m深的塑料除水器層，緩沖了一下，砸壞除水器。又下墜3m多。掉到配水槽下面的淋水格柵上。在現(xiàn)場的8個(gè)人中，只有兩個(gè)人幸免受傷，及時(shí)躲開旋轉(zhuǎn)的風(fēng)機(jī)輪轂，跑了出來，一個(gè)是工作負(fù)責(zé)人蔡×，一個(gè)是工人楊×

9，蔡跑出來后即趕快去按事故按鈕，然后又跑進(jìn)塔內(nèi)，抓住管道跳下去搶救受傷者，楊即跑到風(fēng)筒外面的平臺上，向下邊的值班室喊：“趕快切電，人被打了”，然后她又跑下去叫人搶救，隨即很快來了好幾十個(gè)人，將傷者抬下，用救護(hù)車送往醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)院初步診斷：馮×，男，18歲，技校實(shí)習(xí)學(xué)生，重度顱腦損傷，右肱骨骨折。馬×，男，18歲，技校實(shí)習(xí)學(xué)生，第三腰椎壓縮性骨折，腦震蕩。肖×，女，34歲，工人，左肱骨骨折，第三腰椎橫突骨折，腦震蕩。張×，男，30歲，工人，顱底骨折，軟組織挫傷。蘇×，男，21歲，工人，凳面部軟組織貫通性撕裂傷，左下頜骨粉碎性骨折。高×，男，23歲，教師，腦震蕩，頭皮裂傷?！景咐u析】經(jīng)調(diào)查分析認(rèn)為，這次事故是由于一系列的嚴(yán)重違章行為造成的主要為：違反《電業(yè)安全工作規(guī)程》熱力和機(jī)械部分第293條關(guān)于轉(zhuǎn)動(dòng)機(jī)械試運(yùn)行啟動(dòng)時(shí)人員應(yīng)先遠(yuǎn)離的規(guī)定。（1）違反部頒布《發(fā)電廠廠用電動(dòng)機(jī)運(yùn)行規(guī)程》第29條關(guān)于負(fù)責(zé)電動(dòng)機(jī)啟動(dòng)和運(yùn)行的人員，應(yīng)在電動(dòng)機(jī)合閘前檢查工作現(xiàn)場無人工作的規(guī)定。

10（2）違反西北電管局頒布《發(fā)電廠兩票考核標(biāo)準(zhǔn)（試行）》1.7.1條關(guān)于檢修設(shè)備送電試轉(zhuǎn)時(shí)，應(yīng)由工作負(fù)責(zé)人將工作組成員撤出，交回工作票的規(guī)定。（3）違反西北電管局頒布《發(fā)電廠兩票考核標(biāo)準(zhǔn)（試行）》1.7.1條關(guān)于檢修設(shè)備送電試轉(zhuǎn)時(shí)，應(yīng)由工作負(fù)責(zé)人將工作組成員撤出，交回工作票的規(guī)定。（4）違反廠頒《電動(dòng)機(jī)運(yùn)行規(guī)程》第16條中關(guān)于工作負(fù)責(zé)人要求送電試轉(zhuǎn)時(shí)，應(yīng)絕對保證機(jī)械部分無人工作的規(guī)定。（5）張×不是工作負(fù)責(zé)人，卻擅自聯(lián)系送電試轉(zhuǎn)風(fēng)機(jī)，事前事后均未告知工作負(fù)責(zé)人和工作組其他成員。泵房值班員胡×在張×要求送電試轉(zhuǎn)風(fēng)機(jī)時(shí)，未要求交回工作票。也未到檢修現(xiàn)場進(jìn)行檢查，就受理了非工作負(fù)責(zé)人的送電要求，向電氣運(yùn)行人員聯(lián)系送電。（6）胡×，岸邊泵房值班員，嚴(yán)重違反規(guī)章制度，接受非工作負(fù)責(zé)人的送電要求并聯(lián)系電氣人員送電，未收回檢修工作票，使正在檢修中的4號機(jī)力塔風(fēng)機(jī)處于帶電狀態(tài)，又在合閘啟動(dòng)前未到工作現(xiàn)場檢查，盲目合閘啟動(dòng)，是造成這次事故的直接原因。（7）張×，工作組成員，本人非工作負(fù)責(zé)人卻擅自聯(lián)系送電，事前事后均未告知工作負(fù)責(zé)人和工作組成員，使設(shè)備在檢修時(shí)處于帶電狀態(tài)，又錯(cuò)誤地聯(lián)系啟動(dòng)風(fēng)機(jī)，也是造成這次事故的直接原因。（8）汽機(jī)分場主任、支部書記、安全第一責(zé)任人騫×，對安全工作管理不嚴(yán)，致使這次工作中發(fā)生一系列的違章行為?！景咐尽?/p>

111.這次事故的發(fā)生絕不是偶然的。是平時(shí)對職工安全思想教育不夠，安全管理工作不嚴(yán)的必然結(jié)果。從形式上看，檢修有工作票，送電有通知單，但在具體工作執(zhí)行的過程中卻馬馬虎虎，流于形式，以至于有些人養(yǎng)成了習(xí)慣性違章行為。如有些檢修人員不戴安全帽，轉(zhuǎn)動(dòng)機(jī)械試轉(zhuǎn)不交回工作票等。也說明了領(lǐng)導(dǎo)人員對這些習(xí)慣性違章行為監(jiān)督檢查不夠，制止不力，終于導(dǎo)致了這次重大事故的發(fā)生。2.這次事故還暴露出檢修班組沒有認(rèn)真執(zhí)行每天開工前的兩交底制度。工作負(fù)責(zé)人對工作組成員的行為監(jiān)督檢查不夠，沒有盡到安全組織工作的責(zé)任。有關(guān)規(guī)程制度不夠完善，對轉(zhuǎn)動(dòng)機(jī)械檢修中如何防止誤起動(dòng)，沒有明確應(yīng)采取的制動(dòng)措施。風(fēng)機(jī)檢修平臺原設(shè)計(jì)的固定欄桿只有300mm高，沒有及時(shí)制做檢修中應(yīng)加高的活動(dòng)欄桿，有些人員的技術(shù)素質(zhì)太低，運(yùn)行值班員對設(shè)備狀態(tài)不甚清楚，對所擔(dān)任的工作應(yīng)執(zhí)行的規(guī)程制度不夠熟悉，這些教訓(xùn)都應(yīng)該認(rèn)真吸取。4、小修無票作業(yè)，四人死亡一人重傷【案例簡述】2002年12月3日，某電廠9號機(jī)組小修，在沒有辦理工作票，也未做任何安全措施的情況下，臨時(shí)增添工作項(xiàng)目，導(dǎo)致檢修人員被蒸汽燙傷，其中4人死亡1人重傷。

1212月3日，該電廠#7、#8、#10機(jī)組運(yùn)行，#9機(jī)組已于11月29日停運(yùn)小修（#9、#10機(jī)組為母管制，委托電廠代管）。上午8至9時(shí)，在生產(chǎn)碰頭會上，鍋爐運(yùn)行分場提出#10爐下組省煤器泄漏，需要停爐處理。經(jīng)向中調(diào)申請同意后，9時(shí)25分進(jìn)行停機(jī)停爐操作，汽機(jī)開始減負(fù)荷，停#10機(jī)高壓加熱器汽側(cè)。當(dāng)時(shí)，汽機(jī)分場已安排調(diào)油班檢修人員進(jìn)行#9機(jī)高壓加熱器危急疏水母管改造工作，5名檢修人員到達(dá)#9機(jī)循環(huán)水閥門井工作現(xiàn)場，對#9機(jī)高壓加熱器查漏（#9機(jī)高壓加熱器危急疏水母管從#9機(jī)循環(huán)水閥門穿過）。約9時(shí)30分，#10機(jī)高壓加熱器危急疏水門動(dòng)作，使汽水排至疏水母管，并從切開的管道口噴出，致使正在循環(huán)水閥門井中作業(yè)的5名檢修人員被噴出的蒸汽燙傷。在送往醫(yī)院搶救中，其中3人于10時(shí)50分左右死亡，1人于16時(shí)30分死亡，另1人正在搶救中?！景咐u析】1.機(jī)組小修工作在沒有辦理工作票，也未做任何安全措施的情況下，臨時(shí)增添工作項(xiàng)目，是造成此次事故的直接原因。2.此次事故暴露出該電廠在日常工作票管理上存在很大漏洞，檢修現(xiàn)場存在無票作業(yè)、隨意增加工作內(nèi)容的現(xiàn)象。3.現(xiàn)場檢修工作危險(xiǎn)點(diǎn)分析不到位，工作人員不能根據(jù)機(jī)組運(yùn)行方式，及時(shí)進(jìn)行綜合的危險(xiǎn)點(diǎn)分析，并根據(jù)危險(xiǎn)點(diǎn)落實(shí)各項(xiàng)安全措施?！景咐尽?.落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，把防止人身事故措施落到實(shí)處，確保施工人員、作業(yè)人員的人身安全。2.嚴(yán)格履行工作票審核、批準(zhǔn)手續(xù)，工作無論大小，一定要按照規(guī)定進(jìn)行審批。作業(yè)前要認(rèn)真做好危險(xiǎn)點(diǎn)分析工作，切實(shí)采取相應(yīng)的防范措施。作業(yè)中現(xiàn)場必須有專人監(jiān)護(hù)，確保安全措施到位，安全狀態(tài)受控。5、領(lǐng)導(dǎo)交代不帶電無票作業(yè)人受傷

13某風(fēng)電場1名運(yùn)行人員在檢查實(shí)際帶電、領(lǐng)導(dǎo)交代不帶電的設(shè)備時(shí)，觸電受傷?！景咐喪觥磕衬?月12日上午，某風(fēng)電場運(yùn)行人員帶領(lǐng)廠家人員檢查箱式變壓器密封情況，發(fā)電部部長交代I回線線路已停電。當(dāng)檢查到I回線30號箱式變壓器時(shí)，箱式變壓器帶電指示燈亮，但運(yùn)行人員仍認(rèn)為I回線線路不帶電，打開箱式變壓器柜門，拆掉電纜隔板，將手伸到箱內(nèi)，觸電受傷。【案例評析】1.嚴(yán)重違章，無票作業(yè)。2.發(fā)電部部長責(zé)任心不強(qiáng)，對運(yùn)行狀況不熟悉，錯(cuò)誤交代設(shè)備不帶電。3.運(yùn)行人員安全意識差，箱式變壓器帶電指示燈亮，未停止作業(yè)并實(shí)際核實(shí)設(shè)備帶電情況?！臼鹿蕡D片及示意圖】【案例警示】1.作業(yè)人員動(dòng)用電氣設(shè)備時(shí)，必須辦理工作票。2.作業(yè)人員交代工作任務(wù)時(shí)，必須保證正確性、完整性。

141.作業(yè)人員應(yīng)提高自我防范意識，作業(yè)前應(yīng)認(rèn)真核實(shí)現(xiàn)場設(shè)備情況，確人安全措施無誤后，方可作業(yè)。【制度規(guī)定】1.《安規(guī)》規(guī)定（熱力和機(jī)械部分）第42條規(guī)定：“不準(zhǔn)靠近或接觸任何有電設(shè)備的帶電部分，……”。2.《安規(guī)》規(guī)定（發(fā)電廠和變電所部分）第35條規(guī)定：“在電氣設(shè)備上工作，應(yīng)填用工作票或按命令執(zhí)行……”。3.《安規(guī)》規(guī)定（發(fā)電廠和變電所部分）第51條規(guī)定：“正確安全地組織工作。2）負(fù)責(zé)檢查工作票所列安全措施是否正確完備，是否符合現(xiàn)場實(shí)際條件，必要時(shí)予以補(bǔ)充。3）工作前對工作班成員進(jìn)行危險(xiǎn)點(diǎn)告知，交待安全措施和技術(shù)措施，并確認(rèn)每一個(gè)工作班成員都已知曉。4）嚴(yán)格執(zhí)行工作票所列安全措施。5）督促、監(jiān)護(hù)工作班成員遵守本規(guī)程，正確使用勞動(dòng)防護(hù)用品和執(zhí)行現(xiàn)場安全措施。6）工作班成員精神狀態(tài)是否良好，變動(dòng)是否合適?！?、擅自拆除發(fā)電機(jī)人孔，蓋板飛出一人被砸身亡4月10日，某電力有限公司在XX有限公司#2機(jī)組檢修工作中，施工人員在未履行工作票手續(xù)情況下，擅自拆除發(fā)電機(jī)人孔蓋板，人孔蓋板在發(fā)電機(jī)內(nèi)部空氣壓力作用下沖開，致使施工人員被擊中，造成1人死亡?！景咐喪觥扛鶕?jù)檢修計(jì)劃，某有限公司定于4月10日晚上對XX有限公司#2發(fā)電機(jī)進(jìn)行修前電氣試驗(yàn)。為了給晚上的試驗(yàn)做準(zhǔn)備，電氣領(lǐng)隊(duì)范

15××安排電氣檢修組組長馮××和臨時(shí)工張×于10日下午將#2發(fā)電機(jī)組上邊的人孔蓋和勵(lì)磁機(jī)拆除。馮××詢問范××是否已經(jīng)辦理了相應(yīng)的工作票。范××將4月3日8:17開出的工作票（工作內(nèi)容為#2機(jī)主變、勵(lì)磁變、高廠變檢修，與安排馮××等人4月10日下午所做的工作內(nèi)容不符）交給了馮××。馮××沒有認(rèn)真核對工作票的具體內(nèi)容，于10日13:40帶領(lǐng)張×來到12.6m平臺，并安排張×進(jìn)行人孔蓋拆除作業(yè)，馮××則開始拆除勵(lì)磁機(jī)，人孔蓋和勵(lì)磁機(jī)分別位于發(fā)電機(jī)的南、東兩側(cè)，兩人相隔Im左右。張×在去掉固定人孔蓋的所有螺絲后，發(fā)現(xiàn)人孔蓋與汽輪機(jī)機(jī)體還黏合在一起，張×就向人孔蓋上的頂絲孔內(nèi)擰螺絲，準(zhǔn)備將人孔蓋頂離發(fā)電機(jī)機(jī)體。14:09左右，張×正向第二個(gè)頂絲孔內(nèi)擰螺絲時(shí)，人孔蓋受發(fā)電機(jī)內(nèi)部空氣壓力作用，突然脫離機(jī)體，并發(fā)出一聲巨響，飛出的人孔蓋撞到張×頭部，將張×推倒，側(cè)臥在發(fā)電機(jī)南側(cè)約7m外的汽機(jī)房墻體處，人孑L蓋穿過彩鋼瓦質(zhì)地的南側(cè)墻體（在南側(cè)墻體上留下直徑約60cm的不規(guī)則圓洞），飛到約40m外的廠內(nèi)道路上。汽機(jī)房南側(cè)墻體上大約12m2的玻璃窗受發(fā)電機(jī)高壓氣體沖擊脫落，散落在汽機(jī)房南側(cè)的草地上。事故發(fā)生后，馮××立即跑過去，查看張×受傷情況，同時(shí)在汽機(jī)房西側(cè)工作的其他人員以及聽到巨響的人員先后趕到事故現(xiàn)場并撥打了120急救電話進(jìn)行救援。14:30，120急救人員到達(dá)現(xiàn)場，經(jīng)檢查張×已當(dāng)場死亡。【案例評析】

161．直按原因范××、馮××違章指揮是導(dǎo)致此次事故發(fā)生的直接原因。2．間接原因武漢久源從業(yè)人員安全意識淡薄，思想麻痹，未按照《電業(yè)安全工作規(guī)程》嚴(yán)格落實(shí)工作票作業(yè)制度；項(xiàng)目部安全管理機(jī)構(gòu)缺失，安全培訓(xùn)教育不到位，沒有設(shè)置現(xiàn)場專責(zé)監(jiān)護(hù)人，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)從業(yè)人員無工作票作業(yè)，這是事故發(fā)生的間接原因。【制度要求】1.《安規(guī)》（熱機(jī)）4.1.1條規(guī)定：在熱力、機(jī)械和熱控設(shè)備、系統(tǒng)上進(jìn)行安裝、檢修、維護(hù)、試驗(yàn)工作，需要對設(shè)備、系統(tǒng)采取安全措施或需要運(yùn)行人員在運(yùn)行方式、操作調(diào)整上采取保障人身、設(shè)備安全措施的工作時(shí)，必須使用工作票。2.《安規(guī)》（熱機(jī)）4.1.2條規(guī)定：火力發(fā)電廠在生產(chǎn)設(shè)備、系統(tǒng)上工作，需要將設(shè)備、系統(tǒng)停止運(yùn)行或退出備用，由運(yùn)行值班人員采取斷開電源、隔斷與運(yùn)行設(shè)備聯(lián)系的熱力系統(tǒng)時(shí)，對檢修設(shè)備進(jìn)行消壓、吹掃等任何一項(xiàng)安全措施的檢修工作，應(yīng)使用熱力機(jī)械工作票。3.《安規(guī)》（熱機(jī)）4.1.3條規(guī)定：火力發(fā)電廠在熱控電源、通訊、測量、監(jiān)視、調(diào)節(jié)、保護(hù)等涉及DCS、聯(lián)鎖系統(tǒng)及設(shè)備上的工作；需要將生產(chǎn)設(shè)備、系統(tǒng)停止運(yùn)行或退出備用的，使用熱控工作票。4.《安規(guī)》（熱機(jī)）4.1.4

17條規(guī)定：水力發(fā)電廠在水力機(jī)械、設(shè)備、系統(tǒng)上進(jìn)行安裝、檢修、維護(hù)、試驗(yàn)工作，需要對設(shè)備、系統(tǒng)采取安全措施的或需要運(yùn)行人員在運(yùn)行方式、操作調(diào)整上采取保障人身、設(shè)備安全措施的，使用水力機(jī)械工作票。4.《安規(guī)》（熱機(jī)）4.1.5條規(guī)定：水力發(fā)電廠在水力機(jī)械設(shè)備的控制電源、通訊、測量、監(jiān)視、控制、調(diào)節(jié)、保護(hù)等系統(tǒng)的工作，使用水力自控工作票。