60例狼瘡性腎炎的臨床與病理分析

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1、60例狼瘡性腎炎的臨床與病理分析系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemiclupuserythematosus,SLE)是一種多系統(tǒng)受累的自身免疫性疾病，腎臟是SLE最容易累及的器官之一，且狼瘡性腎炎（lupusnephritis,LN）對SLE預(yù)后影響甚大。由于LN臨床表現(xiàn)和腎臟病理改變的不均一性和多樣性，根據(jù)腎活檢病理檢查對腎小球病變進(jìn)行病理分型，對于估計預(yù)后和指導(dǎo)治療具有積極的意義。通過分析2004年1月～2007年12月住院的60例LN患者的臨床、腎臟病理與實驗室指標(biāo)的特點及相互關(guān)系,進(jìn)一步認(rèn)識LN的本質(zhì),為治療提供依據(jù)?！　?資料與方法1.1病例選擇所有患者均符合19

2、97年修訂的美國風(fēng)濕病協(xié)會(ACR)關(guān)于SLE的4條診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，具有完整的臨床及腎臟病理資料。1.2臨床表現(xiàn)及分型根據(jù)皮膚、關(guān)節(jié)及血液系統(tǒng)病變情況，根據(jù)肝臟、神經(jīng)系統(tǒng)損害情況及漿膜炎、高血壓、口腔潰瘍情況，分為隱匿性腎炎型、腎炎綜合征型、腎病綜合征型及腎功能不全型。1.3實驗室及病理檢查監(jiān)測血、尿常規(guī)，肝、腎功能，24h尿蛋白定量，尿紅細(xì)胞形態(tài)，血漿白蛋白，免疫球蛋白，血清補體C3、C4，血清抗核抗體（ANA）及抗dsDNA抗體、抗Sm抗體、抗核糖蛋白(RNP)等；采用彩超實時引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)，組織分別作光鏡及免疫熒光檢查，部分患者行電鏡檢查。參照200

3、3年國際腎臟病-病理協(xié)會（ISN/RPS）有關(guān)LN病理分型方案分型，并分別進(jìn)行活動性指數(shù)(AI)、慢性指數(shù)(CI)、腎小管間質(zhì)(TIL)病變及SLE活動指數(shù)（SLEDAI）評分判斷SLE疾病活動性[2～5]。1.4統(tǒng)計分析計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。組間計數(shù)資料比較采用方差分析和卡方檢驗,計量資料采用t檢驗,P<0.05為統(tǒng)計學(xué)有顯著差異?！　?結(jié)果2.1一般資料女51例(占85%),發(fā)病年齡平均（35.3±13.9）歲，SLE病程平均13.7月；男9例(占15%)，發(fā)病年齡平均（26.7±6.6）歲，SLE病程平均10.3月。男女例數(shù)之比為1∶5.7，男性患者

4、平均發(fā)病年齡較女性患者偏低（P<0.05）。2.2LN病理類型分布系膜增殖性LN（Ⅱ型）5例（8.3％），局灶節(jié)段增殖性LN（Ⅲ型）7例（11.7％），彌漫增殖性LN（Ⅳ型）34例（56.7％），膜性LN（Ⅴ型）6例（10.0％），Ⅳ+Ⅴ型5例（8.3％），Ⅲ+Ⅴ型3例（5.0％）。其中Ⅳ型LN比例最高(占57%)。男女患者在各型LN病理類型中的分布差異無顯著性（P>0.05）。2.3各類型LN的臨床表現(xiàn)本組資料中隱匿性腎炎、腎炎綜合征型LN以Ⅱ、Ⅲ型為主。腎病綜合征型以Ⅳ、Ⅴ、Ⅳ+Ⅴ、Ⅲ+Ⅴ型為主。Ⅳ、Ⅳ+Ⅴ型LN腎功能不全發(fā)生率高（見表1）。有4例患者

5、因單純腎臟病變?nèi)朐海心I活檢后病理結(jié)果顯示為Ⅱ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅳ+Ⅴ型LN樣改變，其后均確診為LN，其中1例住院期間出現(xiàn)頰部紅斑。2.4各類型LN的實驗室檢查Ⅱ、Ⅲ型LN24h尿蛋白定量最少（P<0.05）。Ⅳ、Ⅳ+Ⅴ型LN貧血、腎功能不全發(fā)生率、平均血肌酐水平最高（P<0.05），Ⅳ型LN血紅蛋白最低（P<0.05），Ⅳ+Ⅴ型LN血漿白蛋白最低（P<0.05）。見表2。2.5各類型LN與AI、CI、TIL、SLEDAI的關(guān)系Ⅳ、Ⅳ+Ⅴ型LNAI、CI、TIL病變評分最高（P<0.05）。各類型LNSLEDAI積分差異無顯著性（P>0.0

6、5），見表3。表1各類型狼瘡性腎炎與臨床表現(xiàn)的關(guān)系注：“％”為某臨床表現(xiàn)病例數(shù)/該病理類型總例數(shù)×100％。表2各類型狼瘡性腎炎的實驗室檢查注：“％”為某實驗室指標(biāo)改變病例數(shù)/該病理類型總例數(shù)×100％。表3各類型狼瘡性腎炎及活動性指數(shù)、慢性指數(shù)、腎小管間質(zhì)及系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動指數(shù)2.6各類型LN的TIL病變及其臨床表現(xiàn)Ⅳ、Ⅳ+Ⅴ型LN腎間質(zhì)受累最顯著。逐級比較可見，TIL受損愈重，腎活檢時的血Cr水平愈高，血Cr水平與腎間質(zhì)受累程度呈正相關(guān)(P<0.05)。2級TIL病變，24h尿蛋白排泄量最高（P<0.05）。見表4。表4各類型狼瘡性腎炎小管間質(zhì)病變及

7、其臨床表現(xiàn)注：“％”為該級別病例數(shù)/總病例數(shù)×100％。3討論按照最新的病理分型標(biāo)準(zhǔn),回顧性分析60例LN病理類型的分布情況，結(jié)果顯示Ⅳ型LN最常見（占57％），與以往報道一致[6，7]，Ⅳ+Ⅴ型和Ⅲ+Ⅴ型LN比例高達(dá)8.3％和5.0％,而這些病例以往僅作為Ⅳ型或Ⅲ型看待。研究證實,小劑量普樂可復(fù)（FK506）、霉酚酸酯(MMF)聯(lián)合小劑量激素多靶點治療Ⅳ+Ⅴ型LN較環(huán)磷酰胺(CTX)沖擊后續(xù)硫唑嘌呤(Aza)維持治療療效顯著[8]。因此，這2種類型應(yīng)作為LN的特殊類型予以正確區(qū)分，指導(dǎo)正確的治療方案。本組資料Ⅱ、Ⅲ型LN多表現(xiàn)為隱匿性腎炎、腎炎綜合