肝內(nèi)膽管結(jié)石的手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)

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1、肝內(nèi)膽管結(jié)石的手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)　　【關(guān)鍵詞】膽結(jié)石；肝切除Experienceofsurgicaltreatmentforhepatolithiasis:areportof164cases【Abstract】ObjectiveToevaluatethesurgicalmeasurementandeffectofsurgicaltreatmentforhepatolithiasis.Methods164patientsongthem67casesy,theincidenceofresidualstoneyhadsignificantlylessincidenceofresidua

2、lstone(11.9%vs42.3%,P<0.05)andhadbettertherapeuticresult(881%vs51.5%,P<0.05)thanthepatientsy.ConclusionPartialhepatectomyisthemostpreferableinthetreatmentofhepatolithiasis,y肝內(nèi)膽管結(jié)石是泛指各種原因?qū)е碌母喂芊植娌恳陨细喂軆?nèi)的結(jié)石，多屬于色素性結(jié)石，包括始發(fā)于肝內(nèi)膽管系統(tǒng)的結(jié)石和繼發(fā)于肝內(nèi)膽管系統(tǒng)的結(jié)石，后者包括從膽囊內(nèi)排降并上移至肝內(nèi)膽管的結(jié)石以及繼發(fā)于膽管良性狹窄、膽管囊腫、膽管解剖變

3、異等其他膽道疾病所致膽汁停滯和膽道炎癥后形成的肝膽管結(jié)石［1］。肝內(nèi)膽管結(jié)石是一種難治性常見(jiàn)病，其發(fā)病率在我國(guó)占膽石癥的15%~30%［2］，合并膽管狹窄率為6.96%~41.90%［3］。在臨床上具有“三高”的特點(diǎn)，即術(shù)后殘石率高（30.36%）、再手術(shù)比率高（37.14%）、嚴(yán)重并發(fā)癥率高（1300%）［4］。近幾年膽道鏡和術(shù)中B超的應(yīng)用，肝內(nèi)膽管結(jié)石的相對(duì)發(fā)病率已下降至5%左右［5］，但其“三高”的特點(diǎn)依然存在。1996～2006年間我院普外科先后收治肝內(nèi)膽管結(jié)石164例,分別采用膽總管切開(kāi)取石，“T”管引流術(shù)、肝部分切除術(shù)、經(jīng)肝實(shí)質(zhì)顯露和切開(kāi)肝內(nèi)各區(qū)段膽管取石,肝

4、內(nèi)膽管空腸大口盆式吻合術(shù)等聯(lián)合手術(shù),配合術(shù)中B超，術(shù)中、術(shù)后膽道鏡取石等措施,取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。1資料與方法1.1一般資料本組164例,男78例,女86例。年齡23～78歲,平均44歲。病程12h～32年,中位數(shù)5年。膽管炎發(fā)作(腹痛、發(fā)熱和黃疸)142例,占86.6%,其余病人癥狀不典型或B超檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。既往有膽道蛔蟲(chóng)病史15例;曾行膽囊切除、膽總管切開(kāi)取石35例。1.2手術(shù)方法擇期手術(shù)147例,急診手術(shù)17例。單純行膽管切開(kāi)取石T管引流術(shù)49例，同時(shí)行膽腸內(nèi)引流術(shù)48例(以下簡(jiǎn)稱單純?nèi)∈M),其中28例同時(shí)行狹窄膽管切開(kāi)整形,肝門(mén)部膽管空腸盆式吻合術(shù)。肝部分切除

5、術(shù)67例(以下簡(jiǎn)稱肝切除組),包括同時(shí)做T管引流或膽腸內(nèi)引流的病例,其中左外葉切除58例,左半肝6例，右肝部分切除3例。1.3療效評(píng)價(jià)手術(shù)治療與殘余結(jié)石治療結(jié)束后再無(wú)明顯腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、黃疸等癥狀發(fā)作為效果優(yōu)良,仍有上述癥狀發(fā)作為效果差。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用χ2檢驗(yàn)。2結(jié)果　　其中肝切除組效果優(yōu)良率88.1%(59/67),單純?nèi)∈M效果優(yōu)良率51.5%(50/97),兩組之間差異有顯著性(χ2=4.86,P<0.05)。術(shù)后經(jīng)T管造影及B超檢查,證實(shí)肝內(nèi)結(jié)石殘留49例,其中肝切除組殘石率為11.9%(8/67),單純?nèi)∈M殘石率42.3%(41/97),肝切

6、除組與單純?nèi)∈M殘石率相比差異有顯著性(χ2=4.17,P<0.05)。3討論　　外科治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的基本原則是應(yīng)盡可能做到去除病灶、取凈結(jié)石、解除狹窄、膽道通暢和防止膽道感染［6］。針對(duì)肝膽管結(jié)石病復(fù)雜的肝內(nèi)外膽道及肝臟病變有多種手術(shù)方法，應(yīng)根據(jù)肝內(nèi)膽管結(jié)石數(shù)量及分布范圍、肝管狹窄的部位和程度、肝臟的病理改變、肝臟功能狀態(tài)及病人的全身狀況，選擇合適的手術(shù)方法。目前主要的手術(shù)方法有肝膽管切開(kāi)取石術(shù)，肝部分切除術(shù)，肝門(mén)部膽管狹窄修復(fù)重建術(shù)及肝移植術(shù)。膽管切開(kāi)取石術(shù)是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石系統(tǒng)手術(shù)中的基本手段。單純膽道取石引流手術(shù)多用于急癥和重癥病例，旨在暫時(shí)通暢引流、控制膽

7、道感染、改善肝功能以挽救病人生命或?yàn)槎诖_定性手術(shù)做準(zhǔn)備，治療效果差。只有對(duì)受累的肝管及肝臟病變輕微、取盡結(jié)石后肝內(nèi)外無(wú)殘留病灶、膽管無(wú)狹窄的病例，單獨(dú)肝膽管切開(kāi)取石有可能作為確定性手術(shù)方式。急診行膽總管切開(kāi)取石、T管引流,術(shù)中難以取盡結(jié)石,使術(shù)后結(jié)石殘留率很高,雖然術(shù)后通過(guò)T管竇道將結(jié)石取盡,但肝內(nèi)膽管狹窄的問(wèn)題并未解決。只要還有肝內(nèi)膽管狹窄殘留,結(jié)石就會(huì)再生［5］,導(dǎo)致膽管炎反復(fù)發(fā)作。故肝內(nèi)膽管結(jié)石宜盡量少行急診手術(shù)［7］。本研究顯示單純?nèi)∈M效果優(yōu)良率明顯差于肝切除組，而殘石率明顯高于肝切除組。支持上述結(jié)論。