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1、瑞芬太尼在甲狀腺手術中的應用【關鍵詞】瑞芬太尼 甲狀腺 甲狀腺 瑞芬太尼是一種新型的阿片類鎮(zhèn)痛藥，具有鎮(zhèn)痛效果強、快速起效、快速消除、長時間使用無蓄積作用的特點。瑞芬太尼常用于全身麻醉的維持，少有瑞芬太尼在清醒患者輔助麻醉的研究報道。本課題主要研究在頸叢麻醉下行甲狀腺手術時，瑞芬太尼輔助麻醉有效且安全的劑量范圍?！?資料與方法選擇需甲狀腺手術的患者30例，單側甲狀腺腫21例，雙側甲狀腺腫9例；其中，男13例，女17例，年齡36～68歲，體重46～72kg，隨機分為3組，每組10例?；颊呷胧中g室后，用detex-80麻醉監(jiān)護儀行BP、HR、SpO
2、2監(jiān)護，鼻道管吸氧5L/min；0.25%耐樂品+1%利多卡因混合液行單側頸深叢阻滯+雙側頸淺叢阻滯麻醉，使手術切口阻滯完善，麻醉效果確切。A組為下限組，手術患者術中瑞芬太尼（20μg/ml）以0.05μg/（kg·min）為起始劑量，根據(jù)手術患者對體位不適的情況逐步調節(jié)劑量，注射泵靜脈持續(xù)注射，直至手術結束；B組為上限組，手術患者術中瑞芬太尼（20μg/ml）以0.15μg/（kg·min）為起始劑量，根據(jù)手術患者術中的呼吸功能逐步調節(jié)劑量，注射泵靜脈持續(xù)注射，直至手術結束；C組為對照組，手術患者術中生理鹽水以10ml/h微量注射泵靜脈持續(xù)注射
3、。手術患者術中出現(xiàn)呼吸抑制（SpO2≤90%）時，予以麻醉面罩吸氧，必要時手控呼吸，同時單次降低瑞芬太尼的維持量0.02μg/（kg·min），5min后呼吸如未能有效改善，則再降低相同劑量的瑞芬太尼，直至SpO2≥97%；術中患者有頭后仰體位的不適主訴時，可多次增加瑞芬太尼維持量0.02μg/（kg·min·次），直至患者無頭后仰不適主訴。記錄3組患者在術前、注射后10min、30min、60min及術畢時的BP、HR，每例患者瑞芬太尼的術中最大維持劑量，記錄患者術中呼吸抑制和最終頭位不適主訴發(fā)生的例數(shù)。所有數(shù)據(jù)經SPSS10.0統(tǒng)計學軟件處理
4、，計量資料以x±s表示，P<0.05為差異有顯著性?！?結果3組患者的性別、年齡和體重的差異無顯著性；A組患者的呼吸抑制發(fā)生率明顯高于B、C組（P<0.05）；C組患者頭位不適主訴高于B、A組，（P<0.05）；A組患者術中所需的瑞芬太尼術中最大維持劑量為0.124±0.017μg/（kg·min），B組患者的瑞芬太尼術中最大維持劑量為0.083±0.021μg/（kg·min），3組患者的BP和HR參數(shù)見表1，差異有顯著性（P<0.05）。表13組患者在術中的BP、HR參數(shù)注：組間比較，*P<0.05；組內比較，#
5、P<0.053討論鹽酸瑞芬太尼是一種較新型的阿片類鎮(zhèn)痛藥，是哌啶衍生物，為甲酸甲酯的鹽酸鹽，具有高脂溶性，對ｕ受體有很強的親和力，而Ｋ、ｇ受體親和力較低，鎮(zhèn)痛作用呈劑量依賴性，同時也有最大效應限制，成人劑量0.2～1.0μg/（kg·min）時作用達頂峰［1］。瑞芬太尼起效快，分布容積小，血腦平衡時間短，T1/2為1±1min。其臨床特點是消除半衰期短，長時間使用無蓄積作用，術后不會發(fā)生遲發(fā)性呼吸抑制，使其適用于持續(xù)微泵注射鎮(zhèn)痛和抑制術中的不良反射。瑞芬太尼能增加手術患者對不適體位的承受力，臨床效果確切，但其作用機制尚不完全明了?；颊咝g中長
6、時間保持某一體位時，特定肌肉群發(fā)生持續(xù)性牽張反射，使血管收縮和局部乳酸累積，代謝產物與多種感受器相互作用，從而產生酸痛等臨床不適感，反應程度與保持體位時間長短有明顯的相關性。這個不適反應可能與疼覺感受器及本體感受器等有關。而瑞芬太尼與疼覺感受器的阿片受體相結合，產生很強的疼覺抑制作用；但瑞芬太尼對本體感受器是否也存在一定的抑制作用，尚無明確的相關理論的闡述，需作進一步的研究。但是，瑞芬太尼的血藥濃度超過一定的劑量時會引起術中呼吸抑制，危及患者生命。瑞芬太尼對呼吸的抑制是劑量依賴型的。以0.05～0.1μg/（kg·min）維持注射，在無外界刺激和
7、在8%CO2下，每分鐘通氣量（MV）是50%［1］。對呼吸的影響還取決于諸如年齡、內科總體情況、疼痛和其他刺激等因素。減少用量或停藥后3min內呼吸恢復到正常；若有呼吸深度抑制時，停藥后10min內自主呼吸有合適的恢復，必要時用納洛酮對抗［1］。而本研究的患者因手術刺激、情緒緊張和強迫體位等影響，需要較高的瑞芬太尼的劑量才能引起呼吸的抑制。當瑞芬太尼維持劑量達0.15～0.2μg/（kg·min）時可對呼吸中樞產生明顯的抑制作用，故筆者選擇維持量上限的起始劑量為0.15μg/（kg·min），根據(jù)患術中呼吸功能適當下調維持量。而筆者經過多次預試驗
8、，發(fā)現(xiàn)當瑞芬太尼維持量小于0.05μg/（kg·min）時，對改善術中患者不適感受作用明顯下降，所以筆者選擇以0.05μg/（kg·mi
