冠心病的無創(chuàng)診斷方法進展

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1、冠心病的無創(chuàng)診斷方法進展近年來由于高血壓、高脂血癥、糖尿病、內分泌相關疾病的發(fā)病率不斷上升，導致冠心病的發(fā)病率及病死率不斷上升，且女性患者相對預后更差。目前，冠狀動脈造影(CAG)被認為是冠心病診斷的金標準，但CAG為有創(chuàng)檢查，檢查費用高，檢查風險大，許多患者在心理上、經濟上不愿意接受，且基層第一線醫(yī)院缺乏CAG相關設備及技術，故提高、改善無創(chuàng)檢查技術敏感性及特異性以提高冠心病的檢出率是十分必要的。為此，我們回顧、總結了目前冠心病的無創(chuàng)診斷方法及其進展，力求對基層醫(yī)生提高冠心病診斷有一定幫助。無創(chuàng)性檢查方法簡便、無創(chuàng)傷、重

2、復性好、且價格低，適宜人群普查、初診及隨診。在臨床實踐中，對于未能開展冠脈造影的基層醫(yī)院，有效地結合無創(chuàng)檢查方法可提高冠心病的陽性檢出率。1.心電圖常規(guī)心電圖（ECG）仍然是目前臨床常規(guī)檢查和心血管疾病診斷的重要手段之一，當心臟因缺血造成損傷或壞死時，心電活動的變化能正確及時地反映在心電圖上，表現(xiàn)在各個波形的異常變化和進行性演變過程，為醫(yī)生提供診斷心律失常、心肌肥厚、急性缺血、心肌梗死等心臟疾病的可靠依據。心肌缺血時可出現(xiàn)心電圖ST段和T波的改變。典型心絞痛一般表現(xiàn)為ST段下移，T波低平、雙向或倒置。如果心肌梗死發(fā)作，心外

3、膜的大血管血流阻斷，則ST段抬高。大量的臨床研究表明ECG對冠心病的敏感度可以達到近90%[1.2]。ECG是首選的最快捷、簡便、經濟而且無創(chuàng)的方法。2.動態(tài)心電圖動態(tài)心電圖AECG通過在24h內連續(xù)記錄患者正常生活狀態(tài)下的心電信息。其優(yōu)勢在于不僅能檢查出心肌缺血，還能檢測冠心病所導致的各種心律異常在日常生活中的發(fā)作規(guī)律，頻度，持續(xù)時間，缺血程度等。但由于患者進行此項檢查時存在人為減少自由活動的心理，部分過量體力運動時的心電情況可能無法被記錄，造成假陰性，易漏診。但有研究表明聯(lián)合應用平板運動試驗則對冠心病的敏感度和特異性則

4、大幅度提高[5.6]。3.平板運動試驗平板運動試驗(TET)是在特定醫(yī)院內保護環(huán)境中，較時間內逐漸增加患者的運動量，加重心臟負荷，使心肌耗氧量增加，導致心肌由于冠脈供血不足而產生相關心電異常，或出現(xiàn)典型的心絞疼癥狀。一般按Bruce方案進行，若患者出現(xiàn)(1)運動中出現(xiàn)心絞痛；(2)ST段于運動中或運動后出現(xiàn)下斜型或水平型壓低≥0.1mV；或在原有ST段壓低的基礎上再壓低≥0.1mV；(3)出現(xiàn)嚴重的心律失常；(4)血壓下降20mmHg，則判定其為陽性。但該檢查隨著運動量的加大，患者出現(xiàn)精神緊張，呼吸頻率加快，特別是中老年女

5、性易出現(xiàn)假陽性，直接影響TET診斷的準確率[3.4.5]。4.心臟彩超心肌缺血是冠心病的一個重要診斷依據，在心臟彩超上如能見到節(jié)段性室壁運動異常，如運動減弱、消失、矛盾運動及室壁瘤形成等就可考慮到心肌缺血的存在。同時還可以描述房室內徑、室壁厚度等構造結果，對冠心病的診斷提供依據。但部分患者由于靜息狀態(tài)下心肌缺血不明顯，這就需要使用負荷超聲心動檢查，常規(guī)可以使用運動或藥物來增加心臟負荷，藥物法適合運動能力受限的患者效果明顯，常用多巴酚丁胺、潘生丁或腺苷。一項對近1000例懷疑冠心病的研究顯示負荷超聲心動圖對于檢測或排除冠心病

6、的準確度高,平均敏感性為81%(女性多支病變?yōu)?9%),特異性為86%,總準確度為84%[7]。臨床應用亦存在間接法，因動脈粥樣硬化最常同時累及頸動脈且表淺，故超聲檢測大動脈粥樣硬化最常采用的部位為頸動脈?？梢蚤g接的反應冠狀動脈的粥樣硬化程度，但并不十分準確，存在一定的假象結果[8]。5.心臟放射性核素成像門控心肌灌注單光子發(fā)射計算機體層攝影(SPECT)作為一個核素為基礎的技術，可用于冠心病的診斷和危險評估。參數(shù)指標包括灌注缺損、全面或部分的左室功能和左室容積。但目前研究認為，心肌灌注顯像對女性來說有技術限制，胸部乳房組

7、織衰減和左室腔影響SPECT的影像質量而使假陽性率升高。目前低能量的顯像劑201Ti已廣泛地被顯像劑99mTc所取代，其明顯增加準確性并減少輻射損害[9]。6.心肌代謝顯像冠脈疾病導致心肌缺血時葡萄糖是心肌主要能量底物，這一代謝模式的變化能夠應用正電子核素斷層顯像PET方法識別，其通過葡萄糖含量的多少間接體現(xiàn)心肌缺血狀態(tài)。故心肌代謝顯像可以用來評價心肌存活情況和心臟功能，進而幫助診斷。但設備昂貴，檢查費用高，使得臨床開展具有一定困難[10]。7.CT冠狀動脈成像由于CT對動脈成像技術的日趨成熟，使得CT冠狀動脈成像變得更加

8、易被臨床醫(yī)師采用，尤其是多層螺旋CT可通過圖像重組方法可多體位和多角度觀察冠狀動脈管腔及其狹窄程度。國外的研究表明，以導管法造影為參照，16排MSCT顯示冠狀動脈狹窄的敏感度為72%-95%，特異度為86%-98%，陰性預測值達95%以上；而64排MSCT有更高的診斷準確性及陰性預測價值[11]。MSC