上瞼下垂手術(shù)治療方法的進(jìn)展

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1、上瞼下垂手術(shù)治療方法的進(jìn)展【摘要】上瞼下垂是指雙眼平視前方時(shí)，上瞼緣覆蓋角膜上方超過2mm。臨床上由于各種原因所致的上瞼下垂患者并不少見，輕者上瞼僅遮蓋部分角膜，重者則部分或全部遮蓋瞳孔，從而影響視功能及容貌。因此，及時(shí)而有效地治療上瞼下垂對(duì)于患者的生理及心理健康都是必須的。上瞼下垂的手術(shù)方法多樣，選擇何種術(shù)式需要結(jié)合患者的具體情況而定，沒有一種手術(shù)方法是萬能的。本文通過回顧上瞼下垂的手術(shù)治療方法以期對(duì)臨床醫(yī)師正確選擇矯治方法有所指導(dǎo)?！娟P(guān)鍵詞】上瞼下垂；瞼板Müller肌；上瞼提肌；額??；手術(shù)改良上瞼下垂的發(fā)病機(jī)制甚為復(fù)雜，主要分為先天性和獲得性兩大類。前者絕大多數(shù)是由于上瞼提肌發(fā)

2、育不全，或支配上瞼提肌的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)即動(dòng)眼神經(jīng)發(fā)育異常、功能不全所致；后者可分為外傷性、神經(jīng)源性、肌源性、老年性和機(jī)械性等多種類型。對(duì)于獲得性上瞼下垂的治療主要是病因治療，而針對(duì)先天性及病因治療無效的后天性上瞼下垂，可通過外科手術(shù)的方法進(jìn)行功能及外形上的矯正。目前，上瞼下垂矯正術(shù)的主要原理包括增強(qiáng)上瞼上提綜合體的力量和借用額肌動(dòng)力等途徑來改善上瞼的上提功能［1］。但由于上瞼下垂形成機(jī)制的差異和復(fù)雜性，尚無一種明確的“金標(biāo)準(zhǔn)”手術(shù)方法。本文通過回顧傳統(tǒng)術(shù)式及其在傳統(tǒng)術(shù)式基礎(chǔ)上的改良，闡述其治療原理、技術(shù)要點(diǎn)及適應(yīng)證，并對(duì)各自的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。1增強(qiáng)上瞼上提綜合體力量上瞼的提升主要依靠上瞼提

3、肌的收縮，同時(shí)，Müller肌的作用也不可忽視。Müller肌在將上瞼提肌的收縮力傳遞至瞼板的過程中起重要作用［2］。近年來，在Matsuo的研究中發(fā)現(xiàn)，Müller肌的拉伸可引起上瞼提肌的自主收縮［3］。1.1經(jīng)結(jié)膜Müller肌切除術(shù)（MMCR）經(jīng)結(jié)膜Müller肌切除術(shù)（MMCR）早在1975年就被Putterman和Urist首先應(yīng)用于輕度上瞼下垂的治療，該術(shù)式的設(shè)計(jì)原理復(fù)雜，主要包括：（1）使上瞼提肌及其腱膜前移；（2）切除Müller肌以加強(qiáng)上瞼提肌的牽張反射，增強(qiáng)上瞼提肌的張力［2］。MMCR適用于輕度上瞼下垂，尤其對(duì)與Horner綜合征和無眼癥相關(guān)的上瞼下垂效果明顯［

4、4］。在行上瞼局部阻滯麻醉時(shí)應(yīng)避免使用腎上腺素以防刺激Müller肌，用Desmarres牽引器翻轉(zhuǎn)上眼瞼，從瞼板上0.5mm處用Putterman夾夾持結(jié)膜Müller肌組織，切除并用縫線縫合。該術(shù)式可預(yù)測(cè)上瞼的高度，與上瞼提肌腱膜手術(shù)相比能保持良好的上瞼外形，手術(shù)時(shí)間較短，組織侵犯小，沒有皮膚切口及瘢痕，不會(huì)引起瞼板的不穩(wěn)定，但其適用范圍較小,僅限于<3mm的下垂，且具有良好提肌功能及去氧腎上腺素試驗(yàn)（+）的患者。主要并發(fā)癥是可能發(fā)生干眼癥。其后，Heather等［2］將傳統(tǒng)MMCR改進(jìn)為開放式經(jīng)結(jié)膜Müller肌切除術(shù)，與Putterman方法相比，開放式MMCR可在直視

5、下分離Müller肌，根據(jù)眼瞼高度隨時(shí)調(diào)整組織切除量，同時(shí)該術(shù)式也可應(yīng)用于去氧腎上腺素試驗(yàn)（-）的患者。為避免干眼癥的發(fā)生，Khooshabeh等［5］在行MMCR時(shí)僅切除Müller肌而完整保留結(jié)膜，從而避免了因切除MCR因眼瞼后層的縫合線可能增加刺激和損傷，易產(chǎn)生角膜潰瘍等并發(fā)癥,為此，Jill等［6］應(yīng)用纖維蛋白膠水來代替?zhèn)鹘y(tǒng)切除后的縫線縫合法，在減少因縫合線產(chǎn)生的并發(fā)癥方面取得良好的效果。對(duì)于組織切除的量和術(shù)后效果的關(guān)系仍存在爭(zhēng)議。一般認(rèn)為，Müller肌的切除量和眼瞼上抬的高度呈線性關(guān)系，即每切除4mm的Müller肌可提升1mm的上瞼高度。然而一些研究不同于上述結(jié)論，Si

6、mon在對(duì)131例術(shù)后患者的隨訪中發(fā)現(xiàn)，符合這一線性關(guān)系的比率僅為81%［7］。Ayala在切除10、8、6mmMüller肌后，上瞼分別提高了2、1.5、1mm，且患者滿意率達(dá)94.5%，雙側(cè)對(duì)稱率達(dá)76.4%［8］。1.2瞼板結(jié)膜切除術(shù)（Fasanella-Servat術(shù)）1961年，F(xiàn)asanella用切除部分瞼板結(jié)膜及部分Müller肌，以減輕上瞼提肌負(fù)荷的方法來矯正輕度及提肌功能良好的上瞼下垂。雖然該術(shù)式的機(jī)制仍有爭(zhēng)議，但其已被用于上瞼提肌功能>8mm或>12mm的先天性上瞼下垂患者，尤其適用于雙眼不對(duì)稱程度小，并且要求不留瘢痕的年輕患者。Fasanella-S

7、ervat術(shù)和MMCR術(shù)療效相似，并且不依賴腎上腺素受體。該術(shù)的改進(jìn)為Beard簡(jiǎn)化了縫合技術(shù)以及為Pang等改進(jìn)了Putterman的鉗夾切除器械，這些因素都在不同程度上提高了手術(shù)效率［9］。Fasanella-Servat術(shù)主要缺點(diǎn)是可能過多地切除中央瞼板以致術(shù)后眼瞼的不穩(wěn)定和變形，然而有研究表明，存留3mm瞼板足以維持眼瞼的穩(wěn)定性［10］。另外，Meibomian腺及其附腺üller肌的運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致術(shù)中高度調(diào)整的誤差。有報(bào)道該術(shù)式后需二次手術(shù)的比率在9