耐甲氧西林金黃色葡萄球菌治療指南

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1、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染治療指南耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）是對(duì)一線抗生素普遍耐藥的一類(lèi)金黃色葡萄球菌，是院內(nèi)感染的重要病因之一。近15年來(lái)，社區(qū)MRSA（CA-MRSA）感染逐漸增多，日益成為嚴(yán)重的健康問(wèn)題，尤其侵入性感染危害嚴(yán)重。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2005年，美國(guó)共發(fā)生94360例侵入性MRSA感染，超過(guò)18000例死亡，其中多數(shù)為院內(nèi)感染，約1/7為社區(qū)MRSA感染。　　2011年1月4日，美國(guó)感染性疾病學(xué)會(huì)（IDSA）首次發(fā)布MRSA感染患者的循證治療指南，對(duì)多種MRSA感染相關(guān)臨床綜合征的治療進(jìn)行了探討，包括皮膚和軟組織感染（SST

2、I）、菌血癥和心內(nèi)膜炎、肺炎、骨和關(guān)節(jié)感染及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。推薦內(nèi)容涉及萬(wàn)古霉素劑量和監(jiān)測(cè)、萬(wàn)古霉素低敏感性MRSA菌株感染的治療及萬(wàn)古霉素治療失敗后的替代治療等，具有較高的臨床指導(dǎo)價(jià)值?！　≡撝改系闹饕帉?xiě)者之一，美國(guó)加州大學(xué)凱瑟琳·劉（CatherineLiu）說(shuō)，MRSA已日益成為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題，醫(yī)生在診療過(guò)程中常遇到困難。本指南為皮膚和各種侵入性真菌感染治療建立了框架，其內(nèi)容包含了最新的治療信息，且推薦使用的抗生素在臨床上應(yīng)用廣泛。5　　在此，本報(bào)選取部分內(nèi)容進(jìn)行介紹，并邀請(qǐng)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院傳染病診治國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室肖永紅教授進(jìn)行

3、要點(diǎn)分析及評(píng)論?！　≈改贤扑]　　CA-MRSASSTI　　●對(duì)于化膿性蜂窩織炎門(mén)診患者，在培養(yǎng)結(jié)果得出前，推薦針對(duì)CA-MRSA行經(jīng)驗(yàn)性治療5~10天（A-Ⅱ）。　　●對(duì)于非化膿性蜂窩織炎門(mén)診患者，推薦針對(duì)B族溶血性鏈球菌感染行經(jīng)驗(yàn)性治療（A-Ⅱ）。對(duì)于β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物反應(yīng)不佳及伴全身毒性反應(yīng)患者，建議對(duì)CA-MRSA進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性覆蓋。推薦治療5~10天?！　　駥?duì)于SSTI門(mén)診患者的CA-MRSA經(jīng)驗(yàn)性覆蓋治療，可選口服抗生素包括：克林霉素、復(fù)方磺胺甲唑（TMP-SMX）、四環(huán)素類(lèi)和利奈唑胺（A-Ⅱ）。在必要時(shí)，可同時(shí)覆蓋B族溶血性鏈球菌和CA-MRSA，可

4、選藥物包括：克林霉素（單用）、TMP-SMX或四環(huán)素類(lèi)藥物聯(lián)合β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物及利奈唑胺（A-Ⅱ）?！　　衲壳安煌扑]用利福平（單藥或聯(lián)合）治療SSTI（A-Ⅲ）。　　●對(duì)于復(fù)雜性SSTI住院患者，除手術(shù)清創(chuàng)和應(yīng)用廣譜抗生素外，應(yīng)在培養(yǎng)結(jié)果得出前進(jìn)行MRSA經(jīng)驗(yàn)性治療7~14天。　　●上述治療均應(yīng)根據(jù)患者臨床反應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整。5　　●對(duì)于接受抗生素治療、伴嚴(yán)重局部或全身感染征象、對(duì)初始治療反應(yīng)不佳者及出現(xiàn)暴發(fā)感染時(shí)，推薦行膿腫或其他化膿性SSTI培養(yǎng)（A-Ⅲ）?！　?fù)發(fā)性SSTI　　●口服抗生素僅推薦治療活動(dòng)性感染，不推薦常規(guī)去定植（A-Ⅲ）。若應(yīng)用預(yù)防措

5、施后感染仍復(fù)發(fā)，可聯(lián)用利福平去定植（C-Ⅲ）?！　　袢艏韧霈F(xiàn)過(guò)1次以上MRSA感染，不推薦在去定植前常規(guī)篩查培養(yǎng)，亦不推薦在無(wú)活動(dòng)性感染時(shí)行去定植后常規(guī)監(jiān)測(cè)培養(yǎng)（B-Ⅲ）?！　【Y和感染性心內(nèi)膜炎　　●非復(fù)雜性菌血癥成年患者應(yīng)至少接受2周萬(wàn)古霉素（A-Ⅱ）或達(dá)托霉素靜注治療（A-Ⅰ）。對(duì)于復(fù)雜性菌血癥，據(jù)感染程度治療4~6周?！　　駥?duì)于感染性心內(nèi)膜炎成年患者，推薦6周萬(wàn)古霉素（A-Ⅱ）或達(dá)托霉素（A-Ⅰ）靜注治療?！　　駥?duì)于菌血癥或自體瓣膜感染性心內(nèi)膜炎，不推薦在萬(wàn)古霉素治療基礎(chǔ)上添加慶大霉素（A-Ⅱ）或利福平（A-Ⅰ）?！　　駪?yīng)進(jìn)行臨床評(píng)估明確感染源

6、和感染程度，并清除其他部位感染（A-Ⅱ）?！　　裢扑]在初始培養(yǎng)陽(yáng)性后2~4天再次進(jìn)行血培養(yǎng)，其后根據(jù)需要進(jìn)行，以明確菌血癥清除情況（A-Ⅱ）。5　　●推薦對(duì)全部菌血癥成人患者行超聲心動(dòng)圖檢查；經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖優(yōu)于經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖（A-Ⅱ）?！　　袢舫霈F(xiàn)大型贅生物、治療2周內(nèi)發(fā)生1次以上栓子事件、嚴(yán)重瓣膜關(guān)閉不全、瓣膜穿孔或破裂、失代償性心力衰竭、瓣周或心肌膿腫、新發(fā)傳導(dǎo)阻滯及持續(xù)發(fā)熱或菌血癥等情況，推薦評(píng)估瓣膜置換術(shù)（A-Ⅱ）?！　　駥?duì)于人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎，推薦萬(wàn)古霉素和利福平聯(lián)用≥6周，繼以慶大霉素治療2周（B-Ⅲ）。推薦早期評(píng)估瓣膜置換術(shù)（A-Ⅱ）

7、?！　》窝住　　駥?duì)于住院治療的嚴(yán)重社區(qū)獲得性肺炎患者，推薦在痰和（或）血培養(yǎng)結(jié)果得出前行MRSA經(jīng)驗(yàn)性治療（A-Ⅲ）?！　　駥?duì)于醫(yī)院獲得性MRSA（HA-MRSA）或CA-MRSA肺炎，若為敏感菌株，可根據(jù)感染程度，行7~21天的萬(wàn)古霉素、利奈唑胺（A-Ⅱ）或克林霉素（B-Ⅲ）治療。　　●對(duì)于伴膿胸者，應(yīng)聯(lián)用抗MRSA治療和引流（A-Ⅲ）?！　」呛完P(guān)節(jié)感染　　●骨髓炎主要治療方法為手術(shù)清創(chuàng)和引流?？股刈罴呀o藥途徑及治療時(shí)間尚不明確（≥8周，A-Ⅱ）。對(duì)于并發(fā)菌血癥者，清除菌血癥后應(yīng)加用利福平?！　　窕撔躁P(guān)節(jié)炎應(yīng)行關(guān)節(jié)腔引流清創(chuàng)，治療3~4周（A-Ⅲ）。

8、對(duì)于癥狀持續(xù)時(shí)間較短（≤53周）且植入物穩(wěn)定的早發(fā)（術(shù)后2個(gè)月內(nèi)）