《病歷書寫基本規(guī)范》

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1、《病歷書寫基本規(guī)范》2010年版中國政法大學證據(jù)科學研究院中國政法大學法學院衛(wèi)生法研究中心理解·實施·問題劉鑫聯(lián)系信息地址：北京市海淀區(qū)西土城路25號郵編：100088私人郵箱：lxx8181@163.com電話：010-589081215手機：13683025318網(wǎng)絡硬盤：yiliao816.ys168.com認證密碼：abc618（電腦問題、上網(wǎng)問題請在單位就近求助）病歷書寫基本規(guī)范為什么要修訂2002年版本是試用版，使用已經7年隨著醫(yī)學科學和辦公自動化的發(fā)展，病歷制作和管理理論已經發(fā)生了變化《

2、侵權責任法》的出臺涉及病歷管理有3條第58條（附條件過錯推定）第61條（病歷制作，病歷知情權）第62條（病歷保密，病歷隱私權）《病歷書寫基本規(guī)范》介紹在2002年8月16日《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的基礎上修改而成2010年3月1日實施5章38條（4章36條）六大變化?2002年版與2010年版比較?六大變化（特點）基本原則：增加“規(guī)范”。病歷修改中的簽名、寫日期的要求有所變化。知情同意書簽署的要求新增加急診留觀記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉術后訪視記

3、錄等病歷文書。刪除了一般患者護理記錄、手術護理記錄。對病歷文書書寫提出了一些細節(jié)要求。增加了計算機打印病歷的要求。錯誤問題依然存在舉一例說明病歷定義的錯誤病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。切片是否是病歷？相關文件如何定義病歷？衛(wèi)生部信息化工作領導小組辦公室2009年7月份發(fā)布的《基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設指南》規(guī)定病歷是醫(yī)療機構在特定時間，對門診、住院患者臨床診斷治療過程的系統(tǒng)、規(guī)范記錄。條文解讀基本要求門（急）診病歷

4、書寫內容及要求住院病歷書寫內容及要求打印病歷內容及要求其他基本要求兩個概念基本不變。病歷書寫的概念，反映了：強調：問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動適用于醫(yī)師、護士、醫(yī)技人員沒有取消護理病歷病歷書寫的基本原則客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范在本規(guī)范中最為重要的條款增加“規(guī)范”客觀與真實重復病歷書寫制作的工具病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。規(guī)定過于絕對，有時會使用紅筆符合病歷保存要求，主要是對打印的

5、色帶、紙張所提要求病歷書寫文種、術語病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。一刀切地要求使用中文是錯誤規(guī)定少數(shù)民族地區(qū)應當例外《憲法》第4條第4款：各民族都有使用和發(fā)展自己的語言文字的自由病歷內容表達要求病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。應當注意：不能太潦草簽名可以使用個性化簽名（后詳述）常見問題舉例：錯字、別字、漏字、標點一“.”到底。字跡潦草、簽名不清楚，無法辨認。不規(guī)范縮寫：慢扁、化扁、雙老白、風心二狹

6、、前肥。病歷書寫文字要求病歷書寫應當規(guī)范使用漢字，簡化字、異體字按《新華字典》為準，不得自行杜撰。杜絕錯別字。患者姓名如何處理？行政訴訟案例——趙C身份證更名糾紛患者姓名應當尊重，不得隨意、擅自更改，否則會引發(fā)不必要的糾紛和麻煩：相關的醫(yī)學法律文件、證明等的法律效力侵犯患者姓名權糾紛病歷書寫文字要求護士將患者姓名陳巍寫成病歷中的錯別字陳?閻→閆（閆的簡寫）淤血→誤寫“瘀血”其他→誤寫“其它”足拇趾→誤寫“足母趾”縱隔→誤寫“縱膈”病歷修改（住院醫(yī)師、護士）病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上

7、，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。正確修改例：......注意有無潰瘍出血...…錯誤修改例：......注意有無■■出血...…病歷修改（上級醫(yī)務人員）上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。與過去相比，沒有簽字和注明修改日期的要求為了避免日后糾紛和爭議，我們建議保持原記錄清晰可辨應當簽名、注明修改日期簽名要求病歷應當按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)

8、務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷?？梢允褂脗€性化簽名日期與時間寫法病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。病歷各項記錄必須有完整日期，按“年、月、日”順序填寫2010.01.272010-03-05急診、搶救等記錄應注明至“時、分”中午12點表示為12：00，中午12點30分記為12：30午夜12點表示為24：00，夜間12點30分記為次日的0：30患者、家屬、醫(yī)院負責人簽字（