copd合并肺動(dòng)脈高壓新認(rèn)識(shí)

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1、COPD合并肺動(dòng)脈高壓新認(rèn)識(shí)中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院蔡柏薔上海交通大學(xué)附屬上海市第六人民醫(yī)院徐凌肺動(dòng)脈高壓顯著影響COPD患者預(yù)后肺動(dòng)脈高壓(PH)是慢性阻塞性肺疾病(COPD)的重要合并癥。平均肺動(dòng)脈壓力(mPpa)與COPD嚴(yán)重程度密切相關(guān),是預(yù)測(cè)患者預(yù)后的重要因素。COPD合并PH的定義為mPpa>20mmHg,合并重度PH是指mPpa>35mmHg,患者有呼吸系統(tǒng)疾病和(或)低氧血癥。肺心病是指呼吸系統(tǒng)疾病所致PH繼發(fā)的右心室肥厚和(或)擴(kuò)張。PH是影響COPD患者病程的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,在氣流受限程度相似的患者中,mPpa高于正常值者

2、預(yù)期壽命明顯縮短。與不伴PH者相比,mPpa>25mmHg的COPD患者5年生存率顯著降低。在中重度氣流受限患者中,mPpa>18mmHg者急性加重風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。一般而言,當(dāng)COPD患者出現(xiàn)嚴(yán)重氣流受限時(shí)可發(fā)生PH,并常伴慢性低氧血癥,其主要病理生理機(jī)制為慢性肺泡性低氧。多數(shù)COPD患者并發(fā)的PH為輕中度,但也有部分患者臨床無(wú)明顯氣流受限而合并顯著的低氧血癥、低二氧化碳血癥(COPD合并“不成比例”的PH是一種特殊類(lèi)型,患者可能出現(xiàn)低二氧化碳血癥而無(wú)高碳酸血癥,這是呼吸內(nèi)科臨床的新發(fā)現(xiàn)——作者注)、肺一氧化碳彌散功能(DLco)降低及重度PH

3、,這被稱(chēng)為“不成比例”(outofproportion)的PH,其定義為mPpa>35~40mmHg,并伴輕中度氣流受限。由于氣流受限并不嚴(yán)重,這些病例的重度PH似乎不能用COPD進(jìn)展來(lái)解釋。嚴(yán)重低氧血癥是由于通氣-灌注失衡或存在右向左分流,而非肺泡低通氣。合并“不成比例”P(pán)H的COPD患者易發(fā)生右心衰和死亡。諸多COPD相關(guān)因素誘發(fā)肺動(dòng)脈高壓mPpa包括肺動(dòng)脈嵌頓壓(Ppw)和肺循環(huán)驅(qū)動(dòng)壓,后者取決于心輸出量(CO)和肺血管阻力(PVR),即三項(xiàng)變量可影響mPpa,可用以下公式表示:mPpa=Ppw+(CO×PVR)。COPD患者在靜息時(shí)可

4、出現(xiàn)Ppw升高(>12mmHg)。肺氣腫時(shí)胸內(nèi)壓增加,可能誘發(fā)Ppw升高,肺氣腫患者在運(yùn)動(dòng)時(shí)幾乎都有Ppw持續(xù)升高。COPD參與PVR增加的因素包括:①氣流受限使肺動(dòng)脈壓力上升;②肺氣腫使肺血管床減少;③肺泡低氧引起血管收縮和肺血管重構(gòu);④呼吸性酸中毒導(dǎo)致血管收縮;⑤紅細(xì)胞增多癥引起血黏度增加;⑥肺及系統(tǒng)性炎癥引起肺血管重構(gòu)和肺纖維化。嚴(yán)重肺氣腫患者mPpa和PVR與肺DLco關(guān)系不大,而肺毛細(xì)血管喪失在PH發(fā)生中起重要作用。炎癥COPD患者肺動(dòng)脈結(jié)構(gòu)和功能異常與血管壁炎癥細(xì)胞相關(guān),肺動(dòng)脈壁炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)數(shù)量與血管內(nèi)皮功能失調(diào)及內(nèi)膜增厚相關(guān)。C

5、OPD系統(tǒng)性炎癥增加了發(fā)生PH的風(fēng)險(xiǎn)。C反應(yīng)蛋白、炎癥前細(xì)胞因子如白介素(IL)-6和單核細(xì)胞趨化因子與mPpa水平相關(guān)。肺泡性低氧肺泡性低氧可能是導(dǎo)致PVR增加的最主要因素。急性低氧血癥可引起低氧性肺血管收縮(HPV),多發(fā)生于阻力性肺動(dòng)脈(<500μm),導(dǎo)致PVR和mPpa上升。急性HPV的發(fā)生和緩解往往相當(dāng)迅速,主要與小肺動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞收縮有關(guān)。在重癥COPD患者中,由于肺小動(dòng)脈結(jié)構(gòu)改變顯著,HPV的作用較小;但在許多臨床情況下,這種肺泡性低氧往往對(duì)肺血管床產(chǎn)生很大影響。平滑肌細(xì)胞鉀通道和內(nèi)皮細(xì)胞衍生的介質(zhì)對(duì)調(diào)節(jié)肺血管張力起重要作用。

6、慢性低氧導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞合成和釋放介質(zhì)增加,加重了低氧產(chǎn)生的鉀通道效應(yīng)。慢性低氧還影響內(nèi)皮細(xì)胞合成兩種重要的擴(kuò)血管物質(zhì)一氧化氮和前列腺素,使肺血管張力進(jìn)一步增加和血管壁細(xì)胞明顯增殖。許多因素如G蛋白-匹配受體、5-羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)體、生長(zhǎng)因子、前炎癥因子和RhoA/Rho活酶信號(hào)旁路等均與慢性低氧時(shí)肺動(dòng)脈結(jié)構(gòu)重組相關(guān)?？傊?肺部及全身炎癥、慢性低氧、重度肺氣腫時(shí)肺毛細(xì)血管喪失和過(guò)度充氣所致機(jī)械因素、以及上述因素互相作用,均與COPD患者發(fā)生PH相關(guān)。COPD患者肺動(dòng)脈高壓發(fā)生率待明確對(duì)于COPD患者的PH發(fā)病情況,我們很難確切地掌握。出于倫理學(xué)原因無(wú)法

7、大規(guī)模開(kāi)展右心導(dǎo)管(RHC)檢查,僅根據(jù)超聲心動(dòng)圖結(jié)果判斷會(huì)發(fā)生誤差。一項(xiàng)研究提示,50例合并嚴(yán)重氣流受限[一秒鐘用力呼氣容積(FEV1)/肺活量(VC)為37%]的COPD患者平均mPpa為26mmHg。另一組資料表明,在175例COPD(FEV1/VC為40%)患者中PH發(fā)生率為35%。在215例準(zhǔn)備接受肺減容術(shù)(LVRS)和肺移植的COPD患者中,mPpa處于26~35mmHg、36~45mmHg和>45mmHg范圍者分別占36.7%、9.8%和3.7%。難以識(shí)別:期待高效無(wú)創(chuàng)診斷工具目前,慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并PH的確定或排

8、除性診斷均缺乏簡(jiǎn)便易行的方法。晚期COPD患者無(wú)論是否合并肺動(dòng)脈高壓(PH),都表現(xiàn)為相似的癥狀(如運(yùn)動(dòng)后呼吸困難和疲勞),其根本原因不是PH,而是氣流受限和過(guò)度充