資源描述：
《copd合并肺動脈高壓新認識》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫。
1、COPD合并肺動脈高壓新認識中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院蔡柏薔上海交通大學附屬上海市第六人民醫(yī)院徐凌肺動脈高壓顯著影響COPD患者預后肺動脈高壓(PH)是慢性阻塞性肺疾病(COPD)的重要合并癥。平均肺動脈壓力(mPpa)與COPD嚴重程度密切相關,是預測患者預后的重要因素。COPD合并PH的定義為mPpa>20mmHg,合并重度PH是指mPpa>35mmHg,患者有呼吸系統(tǒng)疾病和(或)低氧血癥。肺心病是指呼吸系統(tǒng)疾病所致PH繼發(fā)的右心室肥厚和(或)擴張。PH是影響COPD患者病程的獨立危險因素,在氣流受限程度相似的患者中,mPpa高于正常值者
2、預期壽命明顯縮短。與不伴PH者相比,mPpa>25mmHg的COPD患者5年生存率顯著降低。在中重度氣流受限患者中,mPpa>18mmHg者急性加重風險顯著增加。一般而言,當COPD患者出現(xiàn)嚴重氣流受限時可發(fā)生PH,并常伴慢性低氧血癥,其主要病理生理機制為慢性肺泡性低氧。多數(shù)COPD患者并發(fā)的PH為輕中度,但也有部分患者臨床無明顯氣流受限而合并顯著的低氧血癥、低二氧化碳血癥(COPD合并“不成比例”的PH是一種特殊類型,患者可能出現(xiàn)低二氧化碳血癥而無高碳酸血癥,這是呼吸內(nèi)科臨床的新發(fā)現(xiàn)——作者注)、肺一氧化碳彌散功能(DLco)降低及重度PH
3、,這被稱為“不成比例”(outofproportion)的PH,其定義為mPpa>35~40mmHg,并伴輕中度氣流受限。由于氣流受限并不嚴重,這些病例的重度PH似乎不能用COPD進展來解釋。嚴重低氧血癥是由于通氣-灌注失衡或存在右向左分流,而非肺泡低通氣。合并“不成比例”PH的COPD患者易發(fā)生右心衰和死亡。諸多COPD相關因素誘發(fā)肺動脈高壓mPpa包括肺動脈嵌頓壓(Ppw)和肺循環(huán)驅動壓,后者取決于心輸出量(CO)和肺血管阻力(PVR),即三項變量可影響mPpa,可用以下公式表示:mPpa=Ppw+(CO×PVR)。COPD患者在靜息時可
4、出現(xiàn)Ppw升高(>12mmHg)。肺氣腫時胸內(nèi)壓增加,可能誘發(fā)Ppw升高,肺氣腫患者在運動時幾乎都有Ppw持續(xù)升高。COPD參與PVR增加的因素包括:①氣流受限使肺動脈壓力上升;②肺氣腫使肺血管床減少;③肺泡低氧引起血管收縮和肺血管重構;④呼吸性酸中毒導致血管收縮;⑤紅細胞增多癥引起血黏度增加;⑥肺及系統(tǒng)性炎癥引起肺血管重構和肺纖維化。嚴重肺氣腫患者mPpa和PVR與肺DLco關系不大,而肺毛細血管喪失在PH發(fā)生中起重要作用。炎癥COPD患者肺動脈結構和功能異常與血管壁炎癥細胞相關,肺動脈壁炎癥細胞浸潤數(shù)量與血管內(nèi)皮功能失調及內(nèi)膜增厚相關。C
5、OPD系統(tǒng)性炎癥增加了發(fā)生PH的風險。C反應蛋白、炎癥前細胞因子如白介素(IL)-6和單核細胞趨化因子與mPpa水平相關。肺泡性低氧肺泡性低氧可能是導致PVR增加的最主要因素。急性低氧血癥可引起低氧性肺血管收縮(HPV),多發(fā)生于阻力性肺動脈(<500μm),導致PVR和mPpa上升。急性HPV的發(fā)生和緩解往往相當迅速,主要與小肺動脈平滑肌細胞收縮有關。在重癥COPD患者中,由于肺小動脈結構改變顯著,HPV的作用較小;但在許多臨床情況下,這種肺泡性低氧往往對肺血管床產(chǎn)生很大影響。平滑肌細胞鉀通道和內(nèi)皮細胞衍生的介質對調節(jié)肺血管張力起重要作用。
6、慢性低氧導致內(nèi)皮細胞合成和釋放介質增加,加重了低氧產(chǎn)生的鉀通道效應。慢性低氧還影響內(nèi)皮細胞合成兩種重要的擴血管物質一氧化氮和前列腺素,使肺血管張力進一步增加和血管壁細胞明顯增殖。許多因素如G蛋白-匹配受體、5-羥色胺轉運體、生長因子、前炎癥因子和RhoA/Rho活酶信號旁路等均與慢性低氧時肺動脈結構重組相關?？傊?肺部及全身炎癥、慢性低氧、重度肺氣腫時肺毛細血管喪失和過度充氣所致機械因素、以及上述因素互相作用,均與COPD患者發(fā)生PH相關。COPD患者肺動脈高壓發(fā)生率待明確對于COPD患者的PH發(fā)病情況,我們很難確切地掌握。出于倫理學原因無法
7、大規(guī)模開展右心導管(RHC)檢查,僅根據(jù)超聲心動圖結果判斷會發(fā)生誤差。一項研究提示,50例合并嚴重氣流受限[一秒鐘用力呼氣容積(FEV1)/肺活量(VC)為37%]的COPD患者平均mPpa為26mmHg。另一組資料表明,在175例COPD(FEV1/VC為40%)患者中PH發(fā)生率為35%。在215例準備接受肺減容術(LVRS)和肺移植的COPD患者中,mPpa處于26~35mmHg、36~45mmHg和>45mmHg范圍者分別占36.7%、9.8%和3.7%。難以識別:期待高效無創(chuàng)診斷工具目前,慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并PH的確定或排
8、除性診斷均缺乏簡便易行的方法。晚期COPD患者無論是否合并肺動脈高壓(PH),都表現(xiàn)為相似的癥狀(如運動后呼吸困難和疲勞),其根本原因不是PH,而是氣流受限和過度充
