胸痛診治專家共識課件

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1、胸痛規(guī)范化評估與診斷中國專家共識一、概述胸痛是指位于胸前區(qū)的不適感，包括悶痛、針刺痛、燒灼、緊縮、壓榨感等，有時可放射至面頰及下頜部、咽頸部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表現(xiàn)為酸脹、麻木或沉重感等。胸痛病因繁雜，涉及多個器官和系統(tǒng)，病情程度輕重不一，規(guī)范化的胸痛評估與診斷對早期識別胸痛病因、挽救生命、改善預后、合理使用醫(yī)療資源有重要意義。中華心血管病雜志編輯委員會邀請院前急救醫(yī)療系統(tǒng)、急診科、心血管內科、呼吸科、消化科、檢驗科、影像科等學科專家，共同制定了《胸痛規(guī)范化評估與診斷中國專家共識》。二、胸痛的流行病學人群中約20%-40%的個體一生中有過胸痛的主訴，年發(fā)

2、病率為15.5%，胸痛癥狀隨年齡增加而增長，老年人群中高發(fā)，以男性為著。在急診就診的患者中，胸痛患者占急診就診患者的4.7%！英國全科醫(yī)生研究數(shù)據(jù)庫納入13740例胸痛患者進行為期1年的觀察，結果顯示缺血性心臟病是胸痛患者的最主要致死原因，占隨訪期間死亡人數(shù)的36%。中國急性冠脈綜合征臨床路徑研究報道，高達20%的患者出院診斷與客觀檢查結果不符，提示可能存在漏診和誤診。三、胸痛的分類與常見原因我國的研究資料顯示：急診就診的胸痛患者中，ACS高居致命性胸痛病因的首位，急性肺栓塞與主動脈夾層雖然發(fā)生率較低，但臨床中容易漏診和誤診。四、胸痛的臨床表現(xiàn)與危險性評估首先：快

3、速查看患者的生命體征，收集臨床病史；第二：對生命體征異常的患者，包括：神志模糊和（或）意識喪失、面色蒼白、大汗及四肢厥冷、低血壓[血壓＜90/60mmHg]、呼吸急促或困難、低氧血癥[SpO2＜90%],提示為高?；颊撸o急處理！第三：對于無上述高危臨床特征的患者，需警惕可能存在的潛在危險性。注意：臨床醫(yī)師面對每一例胸痛的患者，均需優(yōu)先排查致命性胸痛！ACS：包括STEMI、NSTEMI和UA，后兩種又稱為非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）。急性冠脈綜合癥心電圖是早期快速識別ACS的重要工具，標準18導聯(lián)心電圖有助于識別心肌缺血部位。典型NSTE-ACS的心

4、電圖特點為：同基線心電圖比較，至少2個相鄰導聯(lián)ST段壓低≥0.1mV或者T波改變，并呈動態(tài)變化。原心電圖T波倒置在癥狀發(fā)作時“偽正常化”也具有診斷意義。變異型心絞痛可表現(xiàn)一過性的ST段抬高。aVR導聯(lián)ST段抬高超過0.1mV，提示左主干或三支血管病變。初始心電圖正常，不能除外NSTE-ACS，如胸痛持續(xù)不緩解時，需每間隔5-10min復查1次心電圖。STEMI患者典型心電圖表現(xiàn)為除V2、V3導聯(lián)外，2個或以上連續(xù)導聯(lián)J點后的ST段弓背向上抬高>0.1mV；V2、V3導聯(lián)ST段，女性抬高≥0.15mV，≥40歲男性抬高≥0.2mV，＜40歲男性抬高≥0.25mV考慮

5、診斷STEMI。新發(fā)的左束支傳導阻滯也提示STEMI；心電圖表現(xiàn)為缺血相關導聯(lián)的T波高聳提示為STEMI超極性期。在既往合并束支傳導阻滯的患者中，對比發(fā)病前的心電圖有重要的鑒別意義。心肌損傷標志物是鑒別和診斷患者ACS的重要檢測手段，其中，肌鈣蛋白（cTn）的2種亞型cTnl或cTnT是首選的標志物；肌酸激酶同工酶（CK-MB）對判斷心肌壞死也有較好的特異性。心肌梗死后，cTn需至少在2-4h后由心肌釋放入血，10-24h達到峰值2012年，第3次心肌梗死全球統(tǒng)一定義對心肌梗死進行了詳盡定義及分類危險分層對于ACS患者的預后判斷和治療策略選擇具有重要價值。STEM

6、I患者具備如下危險因素：高齡、女性、收縮壓＜100mmHg、心率＞100次/min、肺部啰音、Killip分級Ⅱ-Ⅳ級，心房顫動、前壁心肌梗死、cTn顯著升高、既往心肌梗死史、糖尿病等預示死亡風險增高。NSTE-ACS的危險分層涉及較多因素，所有ACS的患者，均可采用GRACE積分系統(tǒng)，對其在院內及院外的死亡風險進行評價GRACE積分系統(tǒng)主動脈夾層主動脈夾層是由于主動脈內膜撕裂，血液進入血管壁內，造成主動脈剝離或破裂。1955年4月18日，愛因斯坦因主動脈瘤破裂逝世于美國普林斯頓。1986美國排球運動員海曼在參加比賽時猝死，尸檢證實為馬凡氏綜合征并胸主動脈瘤破裂。

7、2001我國排球運動員朱剛不幸猝死于訓練場，罪魁禍首正是主動脈夾層破裂。危險因素：約有半數(shù)的主動脈夾層由高血壓引起，尤其是急進型及惡性高血壓，或者長期未予控制及難以控制的頑固性高血壓。患者常以驟然發(fā)生的劇烈胸痛為主訴，部位與夾層的起源部位密切相關；伴有煩躁、面色蒼白、大汗、四肢厥冷等休克表現(xiàn)。對于未明確診斷而具有危險因素的胸痛患者，采用主動脈夾層篩查量表進行初步篩查，結果為中度可疑或高度可疑的患者，需再行影像學檢查確診。臨床中主動脈夾層的分型方法較多，用的為DeBakey分型與Standford分型。主動脈CT血管成像是首選的影像學檢查。經胸壁和（或）食道超聲心動

8、圖可輔助診