病例討論—醫(yī)學(xué)課件

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1、病例討論2010-12-21xxx女32歲入院時(shí)間：2010-9-19出院時(shí)間：2010-11-12主訴：多關(guān)節(jié)腫痛12年，加重1月現(xiàn)病史患者12年前開始出現(xiàn)多關(guān)節(jié)腫痛，主要累及雙手掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)，雙腕關(guān)節(jié)，伴晨僵現(xiàn)象，無皮疹、發(fā)熱、脫發(fā)、光過敏、口腔潰瘍、浮腫等不適，曾診斷為RA，未正規(guī)治療。近5年牙齒成塊脫落，時(shí)有口干眼干，1月前出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)腫痛、右踝浮腫,曾發(fā)熱一次，在棗礦滕南醫(yī)院及省立醫(yī)院完善檢查后診斷為：SLE，為求進(jìn)一步治療收入科。體格檢查T36.5℃P78次分R19次分Bp11075mmhg青年女性，神志清、皮膚無皮疹、淺表淋

2、巴結(jié)無腫大,口唇無紫紺，扁桃體無腫大，頸軟，甲狀腺無腫大，胸廓對稱，雙肺呼吸音清，無啰音，心率齊，未聞及雜音。腹軟，肝脾未及，右膝腫脹明顯伴壓痛，右踝腫脹，凹陷性浮腫，右腕關(guān)節(jié)強(qiáng)直，右手無名指近端指間關(guān)節(jié)梭行變。輔助檢查2009-4-29：RF：101↑CCP(+)ANA(-)APF(-)AKA(+)ESR:40血RT:WBC:3.9HB137PLT250肝腎功電解質(zhì)：正常X線：雙手掌指骨及雙側(cè)腕骨骨質(zhì)疏松雙手指骨近關(guān)節(jié)骨端可見不規(guī)則的小囊狀骨密度減低區(qū)雙手腕骨骨間隙變窄消失部分骨性融合右側(cè)顯著，且可見囊性波破壞雙手腕關(guān)節(jié)類風(fēng)濕關(guān)炎右膝退行性骨關(guān)節(jié)病201

3、0-9-15：RF：129↑CCP(+)ANA(+)dsDNA(+)SM(-)抗核小體抗體（+）免疫球蛋白IgAIgGIgM明顯升高尿常規(guī)：pro(+++)＞3.0g／L↑肝功：總蛋白58.3↓白蛋白21.8↓血清酶正常CRP(-)膽固醇和脂蛋白升高血糖心電圖上腹部B超均正常輔助檢查2010-9-20：血沉：64↑血常規(guī)：WBC3.4↓HB94↓PLT280尿常規(guī)：pro(+++)BLD(++)24小時(shí)尿蛋白定量：4.72g大便常規(guī)及潛血（-）胸部CT：右側(cè)少量胸腔積液雙側(cè)腋窩多發(fā)淋巴結(jié)腫大2010-10-16右膝MR掃描：右膝關(guān)節(jié)面可見明顯骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)

4、間隙狹窄，復(fù)合類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎改變，右膝前交叉韌帶損傷，右膝髕上囊及關(guān)節(jié)腔積液入院診斷1.系統(tǒng)性紅斑狼瘡狼瘡性腎炎2.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)炎癥性的自身免疫性疾病。本病的基本病理改變是慢性滑膜炎。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn)是，小關(guān)節(jié)尤其是手關(guān)節(jié)的對稱性關(guān)節(jié)炎。RARA診斷美國風(fēng)濕病學(xué)院1987年診斷標(biāo)準(zhǔn)（7項(xiàng)中符合4項(xiàng)）*1.晨僵持續(xù)至少1小時(shí)，病程至少6周*2.有3個(gè)或3個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫，至少6周*3.腕，掌指，近指關(guān)節(jié)腫，至少6周*4.對稱性關(guān)節(jié)腫，至少6周5.有皮下結(jié)節(jié)*6.手X線改變，至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄*7.類風(fēng)濕因

5、子陽性病人入院前和入院后都符合RA的診斷標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE是一種病因未明的自身免疫性結(jié)締組織病，臨床主要特點(diǎn)為患者體內(nèi)產(chǎn)生多種致病性自身抗體和免疫復(fù)合物，造成多系統(tǒng)、多臟器的損傷。SLE常被稱為自身免疫性疾病的原型臨床表現(xiàn)全身癥狀發(fā)熱、乏力、體重減輕骨關(guān)節(jié)肌肉關(guān)節(jié)腫疼肌內(nèi)痛、肌炎皮膚粘膜蝶形紅斑、盤狀紅斑光過敏、脫發(fā)、口腔潰瘍雷諾氏現(xiàn)象腎臟損害腎炎的全部臨床類型神經(jīng)系統(tǒng)損害各種神經(jīng)、精神性損害的表現(xiàn)癲癇、精神癥狀、橫貫性脊髓炎樣改變血液系統(tǒng)損害貧血、白細(xì)胞減少、血小板減少、溶血性貧血、淋巴結(jié)腫大心血管損害心包炎、心肌炎、心律失常、心

6、內(nèi)膜炎、周圍血管炎肺損害胸膜炎、狼瘡肺炎、肺間質(zhì)改變、肺動(dòng)脈高壓、肺出血消化系統(tǒng)損害惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、腹水、腹膜炎、腸系膜血管炎眼病變眼底出血、乳頭水腫、視網(wǎng)膜滲出、干燥性角結(jié)膜炎繼發(fā)性干燥綜合征口眼干燥、外分泌腺受累、我國紅斑狼瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)（≥4項(xiàng)）1．顴部紅斑2．盤狀紅斑3．光敏感4．口腔粘膜潰瘍5．關(guān)節(jié)炎非侵蝕性關(guān)節(jié)炎或多關(guān)節(jié)痛*6．漿膜炎：胸膜炎或心包炎*7．腎病變：蛋白尿、管型尿或血尿8．神經(jīng)系統(tǒng)病變：癲癇發(fā)作或精神癥狀*9．血液系統(tǒng)異常：白細(xì)胞減少或血小板減少、溶血性貧血*10．抗雙鏈DNA抗體陽性或狼瘡細(xì)胞陽性或抗Sm抗體陽性*11

7、?？购丝贵w陽性病人入院后癥狀體征及輔助檢查符合SLE的診斷本病人特點(diǎn)1.首發(fā)疾病為RA，無早期非甾藥應(yīng)用史，病情呈進(jìn)展?fàn)顟B(tài)，逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)強(qiáng)直畸形。2.發(fā)病12年后，逐漸出現(xiàn)高滴度自身抗體如ANA、ds-DNA,伴非藥物引起的白細(xì)胞減少和貧血，有蛋白尿，腎臟損害。3.本病人既有RA的表現(xiàn)又有SLE的表現(xiàn)4.RA直接引起腎臟損害少見。RA所致的腎臟損害多為治療藥物或由于類風(fēng)濕性血管炎所致。本患者無長期用藥物的病史,無腎小管功能障礙的表現(xiàn),故不考慮藥物引起的腎損害。5.關(guān)節(jié)炎是SLE常見的臨床癥狀,部分患者發(fā)生關(guān)節(jié)畸形，為非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，本患者的關(guān)節(jié)X線顯示明顯

8、的關(guān)節(jié)間隙狹窄,關(guān)節(jié)面可見蟲蝕樣改變等侵蝕性關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn),故關(guān)節(jié)炎