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《醫(yī)學(xué)ppt課件病例討論_1》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。
1、病例討論（1）病歷摘要患兒,男,3歲9個(gè)月。因間斷發(fā)熱、咳嗽18天入院。18天前患兒受涼后出現(xiàn)發(fā)熱,體溫39℃左右,伴流涕、咳嗽,無喘憋、胸痛。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜脈點(diǎn)滴(簡稱靜點(diǎn))頭孢硫脒、雙黃連4天,體溫降至37.5℃,咳嗽卻較前加重,偶有痰,無咯血,呼吸略增快,無發(fā)紺。拍X線胸片為“肺部斑片狀影”,診為“肺炎”。改用頭孢曲松靜點(diǎn)3天后熱退,癥狀逐漸減輕,換用阿奇霉素靜點(diǎn)3天后咳嗽消失,復(fù)查X線胸片卻無好轉(zhuǎn),門診以“肺間質(zhì)病變?cè)虼椤笔杖朐?。患兒既往體健,無反復(fù)咳嗽、咳痰、氣促病史?；純旱淖婺?年
2、前曾患肺結(jié)核,現(xiàn)已痊愈。病歷摘要體溫36.8℃,一般情況好,發(fā)育營養(yǎng)中等,呼吸平穩(wěn),呼吸40次/分，無缺氧征。全身皮膚未見皮疹,左上臂有卡介苗疤痕一枚。淺表淋巴結(jié)無腫大,未觸及頭顱包塊及缺損。雙肺呼吸音稍粗,左右對(duì)稱,未聞及干濕啰音,心腹無異常,肝脾不大,無杵狀指趾。該患兒可能的診斷支氣管肺炎依據(jù)：3歲9個(gè)月男孩，間斷發(fā)熱、咳嗽18天病因，X線胸片為“肺部斑片狀影”，頭孢曲松和阿奇霉素治療有效。但是復(fù)查X線胸片無好轉(zhuǎn)，（影像學(xué)改變滯后?。縓線胸片(圖1)：兩肺廣泛分布粗網(wǎng)點(diǎn)狀及小斑片狀陰影，并
3、可見廣泛小囊狀透亮影，部分結(jié)節(jié)內(nèi)有空腔；上縱隔不寬，縱隔心影無移位，縱隔肺門未見腫大淋巴結(jié)及鈣化。肺部CT(圖3、4)：兩肺廣泛間質(zhì)改變及小泡性氣腫，囊大小不一，壁厚薄不同，伴少量實(shí)質(zhì)病變。EB病毒、巨細(xì)胞病毒以及支原體感染均可致肺間質(zhì)改變需要做的檢查：EB病毒(EBV)、巨細(xì)胞病毒(CMV)-IgM、DNAPCR無增高；支原體抗體（MP抗體）EB病毒、巨細(xì)胞病毒以及支原體感染均可致肺間質(zhì)改變，但罕見囊性變，且該患兒無肝脾淋巴結(jié)腫大、肝功異常等表現(xiàn)，臨床不支持本病。EBV-IgM、CMV-IgM
4、、支原體抗體均陰性也可除外本病。粟粒性肺結(jié)核可有呼吸道癥狀、肺部體征和影像學(xué)檢查的不一致性：即呼吸道癥狀不重，肺部缺乏陽性體征，胸部X線卻改變明顯，患兒臨床上符合這些特征，并且祖母曾患肺結(jié)核,故應(yīng)考慮本病。需要做的檢查：PPD、痰涂片檢查找結(jié)核桿菌患兒無結(jié)核中毒癥狀，接種過卡介苗，PPD皮試陰性，X線胸片和肺部CT未見肺門縱隔淋巴結(jié)腫大，且未經(jīng)治療的粟粒性肺結(jié)核肺內(nèi)不會(huì)出現(xiàn)囊性改變，痰涂片檢查未找到結(jié)核桿菌，均不支持本診斷。特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥反復(fù)發(fā)作至慢性期可引起上述X線胸片改變。檢查：痰
5、涂片或肺泡灌洗檢查找鐵血黃素細(xì)胞。該患兒無反復(fù)呼吸道癥狀和小細(xì)胞低色素性貧血，痰涂片檢查未找到含鐵血黃素細(xì)胞，可除外本病。支氣管擴(kuò)張癥重癥囊狀支氣管擴(kuò)張可有囊性改變。支氣管擴(kuò)張癥臨床特點(diǎn)：反復(fù)咳嗽、多痰，咳膿性痰、咯血。X線表現(xiàn)為中下肺環(huán)狀透光陰影，呈卷發(fā)狀或蜂窩狀，常伴肺段或肺葉不張。該患兒病程短,無反復(fù)咳嗽、多痰、咯血等病史，X線胸片示囊腔大小不一、囊壁厚薄不同與本病X線特點(diǎn)不符，故可除外此癥。慢性間質(zhì)性肺疾患如脫屑性間質(zhì)性肺炎、淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎均可有終末肺小泡性氣腫，且常起病隱匿，呈慢性
6、過程。且血?dú)?、肺功能異常。檢查：血?dú)狻⒎喂δ鼙净純簾o慢性病史,血?dú)?、肺功能均正?又與本病不符。其它全身性疾病的肺部表現(xiàn):如惡性淋巴瘤、結(jié)締組織病也可出現(xiàn)肺間質(zhì)改變，但無囊性氣腫，且患兒無此類疾病相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。肺血管性疾患:如肺淋巴管平滑肌瘤病，可表現(xiàn)雙肺彌漫性囊性改變，空腔大小壁厚可不一致，但一般無結(jié)節(jié)性改變，與本患兒胸部X線改變不符。郎格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥患兒雖呼吸道癥狀不重，但肺部X線有網(wǎng)點(diǎn)狀、斑片狀陰影伴肺囊性變，結(jié)合患兒年齡及顱骨骨破壞，應(yīng)考慮本病，但需經(jīng)肺活檢病理確診。頭顱X線平
7、片：右眶外上方類圓形局限性骨破壞。檢查：肺活檢、全身骨骼平片肺活檢送檢肺組織可見大小不等的結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)內(nèi)見增生的郎格罕組織細(xì)胞，并見較多淋巴細(xì)胞、嗜酸細(xì)胞浸潤；免疫組化：CD1a陽性，CD68陽性。郎格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥郎格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥是一組原因不明、病理上以分化較好的郎格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生為共同特點(diǎn)的疾病。其發(fā)病與免疫紊亂有關(guān)。臨床表現(xiàn)多樣,全身器官均可受累,而肺部病變可為全身病變的一部分,也可單獨(dú)受累。肺部浸潤多發(fā)生于5歲以內(nèi)的嬰幼兒。檢查：細(xì)胞免疫和體液免疫該患兒有細(xì)胞免疫異常:C
8、D3：0.5(0.50～0.70)、CD4：0.28(0.30～0.45)、CD8：0.14(0.20～0.30)均較正常減低，尤以CD8減低明顯，可能為本病發(fā)病的免疫學(xué)基礎(chǔ)。郎格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥肺部病變X線陽性發(fā)現(xiàn)率各地報(bào)道不一，約為50～70%，是肺部彌漫性間質(zhì)病變的重要鑒別診斷之一。其胸部X線改變隨病程及病變浸潤程度而異，早期可表現(xiàn)肺紋理增多、毛糙，肺中內(nèi)帶低密度之細(xì)網(wǎng)交織影，或呈毛玻璃狀；中期典型表現(xiàn)為廣泛、密度不一的網(wǎng)結(jié)或粟粒狀影，可伴小結(jié)節(jié)或片狀浸潤，常伴小囊狀陰影，易致間質(zhì)肺氣
