經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療胸腰椎壓縮性骨折.doc

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1、經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療胸腰椎壓縮性骨折作者：樓飛龍，杜正通，付英華，田艷冰【關(guān)鍵詞】胸腰椎壓縮性骨折　　1987年法國(guó)醫(yī)師Galibert等［1］首次報(bào)告經(jīng)皮椎體成形術(shù)用于椎體血管瘤治療，并于1990年該技術(shù)被用于椎體壓縮性骨折的治療。近年來(lái)興起的椎體成形術(shù)在傷椎內(nèi)灌注自固化磷酸鈣骨水泥，能立即重建椎體的強(qiáng)度與穩(wěn)定性，使傷椎的剛度和強(qiáng)度能恢復(fù)到接近于骨折前水平。我們自2001年6月至2003年12月采用手法復(fù)位結(jié)合經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療胸腰椎壓縮性骨折43例，取得了較好的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。1臨床資料43例胸腰椎壓縮性骨折中，男31例，女12例;年齡25～76歲，平均41.5歲

2、。骨折部位為T11～L5，其中胸椎15個(gè)椎體，腰椎28個(gè)椎體，壓縮程度15%～50%。致傷原因:車禍傷26例，墜落傷14例，扭傷2例，壓傷1例。骨折類型按De-nis分型，壓縮性30例，爆裂性13例。外傷至手術(shù)時(shí)間為5h～11d，平均6d。2手術(shù)方法2.1術(shù)前準(zhǔn)備a）常規(guī)胸腰椎正側(cè)位X線攝片;b）CT檢查骨折椎體后壁完整性及椎管有無(wú)狹窄;c）心肺功能、肝腎功能及出凝血功能;d）術(shù)前留置導(dǎo)尿;e）術(shù)前0.5h靜脈滴注抗生素;f）使用器材:穿刺針，不同規(guī)格克氏針2枚，10mL注射器，自固化磷酸鈣骨水泥（calciumphosphatecement，CPC）。2.2手術(shù)操作手術(shù)

3、采用經(jīng)皮穿刺椎弓根途徑。在全麻或局麻下，俯臥位手法復(fù)位傷椎并C臂機(jī)透視定位標(biāo)記椎弓根穿針點(diǎn)。沿標(biāo)記點(diǎn)（在棘突旁開(kāi)1cm）用小尖刀片切開(kāi)皮膚0.5～1cm。正側(cè)位透視下，將穿刺針經(jīng)椎弓根穿入椎體內(nèi)，針尖達(dá)椎體前中1/3處。在持續(xù)側(cè)位透視監(jiān)視下，持續(xù)性加壓注射CPC，待“云朵”狀骨水泥影擴(kuò)散接近椎體后壁時(shí)，立即停止注射。再緩慢后退穿刺針，置穿刺針尖于椎弓根基底平面2min，此時(shí)須間斷轉(zhuǎn)動(dòng)穿刺針以防止針與所注入的骨水泥粘牢。然后拔針，必要時(shí)進(jìn)行雙側(cè)穿刺注射。術(shù)畢，正側(cè)位攝片記錄注射情況。2.3術(shù)后處理術(shù)后使用抗生素2～3d。根據(jù)患者穿刺部位反疼痛情況使用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥1～2

4、d，攝X線正側(cè)位片及CT掃描檢查骨水泥在椎體內(nèi)的分布情況。3結(jié)果4本組43個(gè)椎體，成功完成穿刺及骨水泥注射40個(gè)椎體，每個(gè)椎體注射骨水泥2～8mL，平均2.9mL。骨水泥外滲3個(gè)椎體，分別為椎管內(nèi)硬膜外2個(gè)椎體，椎旁1個(gè)椎體，患者無(wú)任何不適和體征出現(xiàn)。因骶椎腰化，術(shù)中定位錯(cuò)誤，致骨水泥注射椎體錯(cuò)誤1例。Cobb角由術(shù)前平均22.8°矯正至2.5°，椎體前緣高度由術(shù)前平均53%恢復(fù)至術(shù)后96%。術(shù)后7～10d在腰圍保護(hù)下不負(fù)重行走。本組43例中36例獲隨訪，隨訪時(shí)間為9～37個(gè)月，平均為13.5個(gè)月。隨訪時(shí)Cobb角和椎體前緣高度無(wú)丟失33例，丟失1/3的2例，丟失少于1/

5、3的1例。4討論4.1手法復(fù)位結(jié)合經(jīng)皮椎體成形術(shù)理論為依據(jù)對(duì)10d以內(nèi)的胸腰椎壓縮性骨折，經(jīng)手術(shù)復(fù)位后雖然可以撐開(kāi)骨折椎體，恢復(fù)椎體高度，并矯正后突畸形。但是骨折的同時(shí)常發(fā)生終板骨折，椎間盤常突入椎體內(nèi)，椎體內(nèi)骨小梁支撐纖維被擠壓破壞，在恢復(fù)椎體高度時(shí)，骨小梁系統(tǒng)不能同時(shí)恢復(fù)，產(chǎn)生椎體內(nèi)空隙，即“蛋殼”樣椎體。由于椎體高度恢復(fù)，在X線上可以形成骨折復(fù)位良好的假象，其實(shí)已喪失了結(jié)構(gòu)完整性，不具有負(fù)重能力。即使進(jìn)行了后路手術(shù)內(nèi)固定，矯正了后突畸形，恢復(fù)了椎體高度，但它這是臨時(shí)固定，如果脊椎不能及時(shí)重建前中柱穩(wěn)定性，恢復(fù)強(qiáng)度，內(nèi)固定終將失敗。Godlewski認(rèn)為復(fù)位后經(jīng)椎弓根

6、在骨缺失的椎體內(nèi)植骨，提供了椎體重建高度的條件，內(nèi)固定取出后隨訪半年，矯正度丟失率平均為7.7%。近期Knop等［2］和Alanay等［3］均報(bào)告在椎體內(nèi)植骨并不能防止內(nèi)固定失敗和矯正度丟失，并且經(jīng)椎弓根向椎體內(nèi)植骨，有移位至椎管內(nèi)的危險(xiǎn)。椎體內(nèi)植骨不能立即重建椎體強(qiáng)度與穩(wěn)定性，而向椎體內(nèi)注入有凝固特性的材料，可立即穩(wěn)定椎體。Mermelstein等［4］通過(guò)尸體標(biāo)本的生物學(xué)試驗(yàn)表明，經(jīng)椎弓根向椎體內(nèi)注入CPC可以增強(qiáng)椎體骨折模型脊柱的穩(wěn)定性。輕中度胸腰椎椎體骨折，以往我們對(duì)此都采取保守治療的方法，臥床時(shí)間長(zhǎng)，治療效果欠佳，甚至有的不能堅(jiān)持足夠時(shí)間，提早起床，加重椎體壓縮

7、高度，引起腰背部疼痛、畸形。自2000年我們?cè)趧?dòng)物實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)上逐步開(kāi)展胸腰椎壓縮性骨折手法復(fù)位結(jié)合經(jīng)皮椎體成形術(shù)，一方面可以增加椎體的穩(wěn)定性，另一方面可以使患者在保持足夠高度的同時(shí)提早起床活動(dòng)，恢復(fù)工作。并且經(jīng)臨床隨訪發(fā)現(xiàn)，注射CPC后，椎體無(wú)明顯繼發(fā)塌陷，這說(shuō)明CPC能很好的恢復(fù)椎體的力學(xué)性質(zhì)并能長(zhǎng)期保持椎體強(qiáng)度。另外經(jīng)皮椎體成形術(shù)因?yàn)闊o(wú)須內(nèi)固定，至少保留了上下兩運(yùn)動(dòng)節(jié)段，更加符合生理要求，而且同樣可以達(dá)到脊柱穩(wěn)定的目的。4.2填充物的選擇及注射劑量問(wèn)題鄭召民等［5］認(rèn)為可供選擇的經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneousve