血液透析導(dǎo)管的建立

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1、血液透析導(dǎo)管的建立建立一條有效的血液透析通路是血液透析順利進(jìn)行的前提。血液透析通路是尿毒癥患者的生命線。血透護(hù)士是維護(hù)維持性血透患者生命線的第一使者。血管通路分類臨時性通路：直接動靜脈穿刺（已淘汰）動靜脈外瘺（已淘汰）無滌綸套的中心靜脈導(dǎo)管（臨時導(dǎo)管）半永久性通路：帶滌綸套的中心靜脈導(dǎo)管（長期導(dǎo)管）永久性通路：自體動靜脈內(nèi)瘺移植血管內(nèi)瘺人造血管內(nèi)瘺臨時導(dǎo)管適應(yīng)證1、有透析指征的急性腎損傷（急性腎衰竭）。2、急性藥物或毒物中毒需要急診進(jìn)行血液凈化治療的患者。3、有可逆因素的慢性腎衰竭基礎(chǔ)上的急性加重。4、內(nèi)瘺成熟前需要透析的患者。5、內(nèi)瘺栓塞或感染需臨時通路過渡。6、腹膜透析、腎移植患者因病情

2、需要的臨時血液透析。7、其它原因需臨時血液凈化治療。臨時導(dǎo)管禁忌證無絕對禁忌證，相對禁忌證為：1、廣泛腔靜脈系統(tǒng)血栓形成。2、穿刺局部有感染。3、凝血功能障礙。4、患者不合作。長期導(dǎo)管適應(yīng)證1、肢體血管條件差，無法建立自體動靜脈內(nèi)瘺患者。2、心功能較差不能耐受動靜脈內(nèi)瘺分流的患者。3、部分腹膜透析患者，因各種原因需暫停腹透，或短期可以行腎移植，用血液透析過渡，可選擇長期導(dǎo)管作為血管通路。4、病情較重，或合并有其他系統(tǒng)的嚴(yán)重疾患，預(yù)期生命有限的患者。長期導(dǎo)管禁忌證無絕對禁忌證1、手術(shù)置管部位的皮膚或軟組織存在破損、感染、血腫、腫瘤。2、患者不能配合，不能平臥。3、患者有嚴(yán)重出血傾向。4、患者存

3、在頸內(nèi)靜脈解剖變異或嚴(yán)重狹窄甚至缺如。5、既往在預(yù)定插管血管有血栓形成史、外傷史或血管外科手術(shù)史。術(shù)前評估1、患者能否配合。2、是否有可以供置管用的中心靜脈：頸內(nèi)靜脈、股靜脈及鎖骨下靜脈。3、根據(jù)條件選擇患者的體位和穿刺部位。4、必要時可采用超聲定位或超聲引導(dǎo)穿刺。5、操作可在手術(shù)室或治療室內(nèi)進(jìn)行。6、操作應(yīng)由經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)醫(yī)生完成。器材及藥物1、小切開包(要求深靜脈置管包，內(nèi)含無菌大鋪巾、大洞巾、手術(shù)衣）穿刺針、縫皮針、縫線、小尖刀片等。2、導(dǎo)管導(dǎo)絲、擴(kuò)張器、肝素帽、敷貼等。3、注射器（5ml*4、10ml*2、20ml*2）4、無菌手套、治療巾、記號筆5、碘伏、利多卡因一支、肝素鈉一支和

4、生理鹽水（沖洗用）一瓶。操作方法（臨時）以常用的鋼絲導(dǎo)引置入法為例1、根據(jù)穿刺部位采取不同體位，頸內(nèi)V---去枕仰臥，肩部墊高，外展，頭部后仰20o-30o，臉轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。頭低位可保持靜脈充盈，減少空氣栓塞的危險性。股V---仰臥位，屈膝、大腿外旋外展45°，不能平臥可半坐位鎖骨下V---上肢垂于體側(cè)并略外展，頭低足高15°，肩后墊小枕，使鎖肋間隙張開，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。2、穿刺部位皮膚消毒，鋪無菌巾。3、戴無菌手套。4、0.5%～1%利多卡因局部浸潤麻醉。操作方法5、采用穿刺針或套管針靜脈穿刺，穿入靜脈后有靜脈血液抽出。穿刺點：頸內(nèi)V--胸鎖乳突肌頸下三角頂點，頸A搏動外側(cè)0.5cm處，乳頭方向股

5、V---腹股溝中點，股A搏動最強(qiáng)點內(nèi)側(cè)0.5cm-1cm，腹股溝韌帶下2cm-3cm，向臍或劍突的方向6、固定穿刺針并插入導(dǎo)引鋼絲。注意插入引導(dǎo)鋼絲困難時，不可強(qiáng)行插入。7、應(yīng)用擴(kuò)張器沿導(dǎo)引鋼絲擴(kuò)張組織，包括皮膚、皮下組織及中心靜脈。操作方法8、插入導(dǎo)管：取相應(yīng)的導(dǎo)管，導(dǎo)管各腔內(nèi)充滿肝素生理鹽水，沿導(dǎo)引鋼絲插入中心靜脈。9、抽出導(dǎo)引鋼絲。10、分別檢查導(dǎo)管各腔血流是否通暢。11、用0.2～0.4mg/mL肝素生理鹽水充滿導(dǎo)管各腔，并蓋好肝素帽。12、將導(dǎo)管縫合固定到皮膚上。13、局部行無菌包扎。導(dǎo)管尖端位置頸部無袖套導(dǎo)管管理想位置—上腔靜脈與右房交界上1-2cm股靜脈置管理想位置-下腔靜脈內(nèi)

6、帶袖套導(dǎo)管尖端位置可進(jìn)入右心房導(dǎo)管規(guī)格選擇置管途徑不同，需置入長度不同股靜脈導(dǎo)管插管深度應(yīng)>19cm頸部左側(cè)置管應(yīng)選用較右側(cè)長的導(dǎo)管（24cm）患者身高、胖瘦不同，導(dǎo)管長度不同常見并發(fā)癥及處理早期并發(fā)癥出血氣胸導(dǎo)管位置不良或異位（導(dǎo)管功能不良）遠(yuǎn)期并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)感染血栓形成和血管狹窄（導(dǎo)管功能不良）導(dǎo)管破損或脫出早期并發(fā)癥1、誤穿動脈、出血/血腫：拔針，局部冷敷壓迫止血后重新穿刺推遲透析或無肝素透析如氣管偏移，應(yīng)避免立即在對側(cè)頸部置管早期并發(fā)癥2、氣胸/血胸：多發(fā)生經(jīng)鎖骨下或鎖骨下凹切跡穿刺患者1）臨床表現(xiàn)①一般發(fā)生局限氣胸，可無癥狀，自行閉合。②呼吸困難，同側(cè)呼吸音減低，胸片確診。2）預(yù)防

7、及處理防止穿刺點過低，避免擴(kuò)皮器進(jìn)入太深少量氣胸可觀察穿刺抽吸或閉式引流必要時手術(shù)早期并發(fā)癥3、導(dǎo)管異位，位置不良旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，在X線引導(dǎo)下調(diào)整導(dǎo)管位置血透中動靜脈反接、改變病人體位其他早期并發(fā)癥4、心律失常1）原因：導(dǎo)絲插入過深或?qū)Ч苓^長。2）臨床表現(xiàn)：多為竇性心動過速或房顫，且為一過性；存在嚴(yán)重心臟疾病的患者，有時可引起致命的室性心律失常。3）預(yù)防：對于有嚴(yán)重心臟疾病的患者，應(yīng)避免頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈插管；操