快通道結(jié)直腸外科.doc

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1、快通道結(jié)直腸外科【摘要】快通道結(jié)直腸外科是指利用循證醫(yī)學(xué)將結(jié)直腸圍手術(shù)期各種常規(guī)治療措施加以改良或優(yōu)化，最大程度降低手術(shù)創(chuàng)傷引起的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，目的是減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時間，降低住院費(fèi)用。具體包括：術(shù)前改善營養(yǎng)，減少腸道準(zhǔn)備，術(shù)前禁食2h，不常規(guī)放置胃腸管以及術(shù)前康復(fù)教育；術(shù)中硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉，控制麻醉適當(dāng)?shù)纳疃?，?yīng)用微創(chuàng)的手術(shù)方法，避免過多的液體輸入、低血壓及低體溫，不常規(guī)放置引流管；術(shù)后充分止痛，早期活動、進(jìn)食及出院。目標(biāo)是結(jié)直腸的手術(shù)并發(fā)癥由20％～30％降為10％，術(shù)后住院時間由10～15d降為2～5d?！娟P(guān)鍵詞】結(jié)直腸

2、腫瘤·圍手術(shù)期·手術(shù)治療·快通道外科　　快通道外科（fast-tracksurgery）是一種新的外科理念，利用循證醫(yī)學(xué)對圍手術(shù)期處理方法的研究，將圍手術(shù)期各種常規(guī)治療措施加以改良并重新進(jìn)行優(yōu)化、組合，目的是達(dá)到理想的圍手術(shù)期處理，減少并發(fā)癥，加快術(shù)后的恢復(fù)，減少住院時間和住院費(fèi)用。因此，又可以稱之為“快速康復(fù)外科”或“加速康復(fù)外科”。國外文獻(xiàn)又稱之為加速術(shù)后康復(fù)（enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS）、術(shù)后早期康復(fù)（earlyrehabilitationaftersurgery）、快通道康復(fù)（fast-tra

3、ck-rehabilitation）或者多通道康復(fù)（multimodalrehabilitation）?！　　　〗Y(jié)直腸圍手術(shù)期引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的因素有手術(shù)操作、疼痛、低體溫、液體負(fù)荷過載、低氧、惡心嘔吐、腸梗阻、術(shù)后制動和術(shù)前禁食等，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能降低，肺功能減退，心臟應(yīng)激，血栓形成等，對機(jī)體產(chǎn)生不利影響。隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，很多前瞻性研究的結(jié)直腸圍手術(shù)期的處理發(fā)生變化，產(chǎn)生了快通道結(jié)直腸外科。1　術(shù)前準(zhǔn)備　　患者術(shù)前營養(yǎng)不良容易導(dǎo)致免疫反應(yīng)缺陷和傷口愈合不良，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率。住院期間術(shù)前結(jié)腸鏡、結(jié)腸造影等檢查要求的禁食和

4、不正確的治療是造成營養(yǎng)不良的重要因素。術(shù)前盡可能應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)，除日常飲食外可以增加口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑?！　鹘y(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，結(jié)直腸手術(shù)的術(shù)前腸道準(zhǔn)備（口服清腸液和機(jī)械洗腸）可以降低腸道內(nèi)細(xì)菌的數(shù)量和毒力，有助于術(shù)后吻合口的愈合，減少術(shù)后感染機(jī)會。但最近一些多中心研究表明，擇期手術(shù)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備是不安全的，甚至導(dǎo)致腸道細(xì)菌移位，增加術(shù)后腹腔感染和吻合口瘺的發(fā)生率［１］，而且和術(shù)后并發(fā)癥無關(guān)［２］。腸道準(zhǔn)備還會導(dǎo)致患者應(yīng)激、水電解質(zhì)紊亂及營養(yǎng)失衡。因此快通道理念主張只要腸內(nèi)容物不影響手術(shù)操作，無需進(jìn)行嚴(yán)格的腸道準(zhǔn)備（尤其右半結(jié)腸）。4　　循證醫(yī)學(xué)證明長

5、時間的禁食可導(dǎo)致血容量下降，胃內(nèi)pH值降低可增加誤吸的發(fā)生率。目前認(rèn)為擇期手術(shù)術(shù)前2h禁食，不會增加誤吸的危險(xiǎn)［３］。因而，術(shù)前夜里可以進(jìn)食輕質(zhì)液體。建議術(shù)前2h飲用150mL碳水化合物液體，使患者舒適，減少口渴、饑餓和焦慮，減少內(nèi)源性阿片類物質(zhì)的釋放，減少術(shù)中麻醉藥物和液體的使用量。術(shù)前攝入碳水化合物能降低手術(shù)代謝應(yīng)激、減少術(shù)后胰島素抵抗、促進(jìn)胃排空及減少誤吸的發(fā)生。　　傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，胃腸道手術(shù)前要常規(guī)鼻胃管減壓，以減輕術(shù)后惡心、嘔吐，避免誤吸，降低吻合口瘺的發(fā)生率。但目前多項(xiàng)臨床研究顯示，與置管者相比，術(shù)前未鼻胃管減壓的患者，腹脹、嘔吐

6、無顯著差異，而術(shù)后發(fā)熱、肺不張、肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低；且放置鼻胃管本身可引起惡心、嘔吐等不適，也影響了術(shù)后的早期下床活動，顯著延長患者進(jìn)食和心理恢復(fù)時間，因而，術(shù)前常規(guī)放置鼻胃管減壓的理念受到質(zhì)疑［4］?！　⌒g(shù)前教育能使患者了解手術(shù)及術(shù)后的相關(guān)內(nèi)容。如果沒有術(shù)前教育，患者常常通過其他患者的經(jīng)驗(yàn)，片面甚至錯誤的了解手術(shù)情況。應(yīng)該從入院就對患者行心理支持，使患者對疾病有正確的認(rèn)識，消除恐懼感，減少心理應(yīng)激，增加滿意度，減少并發(fā)癥。2　術(shù)中處理　　理想的麻醉是利用各種方法獲得適當(dāng)?shù)穆樽砩疃龋苊饴樽磉^深和延遲蘇醒，目的是降低手術(shù)應(yīng)激和術(shù)后

7、早期拔管。胸段硬膜外聯(lián)合全身麻醉可以減少阿片類藥物的應(yīng)用，降低術(shù)后應(yīng)激，減少術(shù)后嘔吐和腸麻痹，而且可以用于術(shù)后硬膜外止痛［５］，但對住院時間的影響還沒有定論?！　∧壳耙愿骨荤R技術(shù)為代表的微創(chuàng)外科已廣泛開展。微創(chuàng)外科的核心是減輕手術(shù)創(chuàng)傷及其造成的應(yīng)激反應(yīng)，降低炎癥反應(yīng)程度及免疫功能損害，減輕術(shù)后疼痛等不適癥狀，加快患者的恢復(fù)。微創(chuàng)外科技術(shù)在快通道外科理念中占有重要地位［６］?！　⌒g(shù)中液體補(bǔ)充需適量，避免術(shù)中低血容量，低血容量導(dǎo)致腸道灌注不良，腸道的屏障功能下降，胃腸道促炎性介質(zhì)釋放，細(xì)菌移位。過多的液體負(fù)荷增加心肺、傷口并發(fā)癥，延長胃腸道功能

8、恢復(fù)和住院時間［７］。過量晶體液的灌注導(dǎo)致組織水腫，妨礙氧供和組織愈合。防止低血容量又避免輸入過多的晶體液的方法是聯(lián)合應(yīng)用晶體液和膠體液。　　術(shù)中低體溫是所有手術(shù)尤其是胸腹部手術(shù)