結(jié)直腸癌外科治療規(guī)范

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1、結(jié)直腸癌外科治療規(guī)范衛(wèi)生部2010年版一、結(jié)腸癌的外科治療結(jié)腸癌的基本治療流程術(shù)前評(píng)價(jià)臨床決策手術(shù)治療輔助治療（一）術(shù)前評(píng)價(jià)影像學(xué)評(píng)價(jià)：結(jié)腸鏡、鋇灌腸、CT…病理學(xué)評(píng)價(jià)腫瘤標(biāo)志物其它檢查（二）臨床決策無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌可切除，有梗阻一期切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃一期切除+改道+區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)后輔助治療支架或改道二期切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃可切除，無(wú)梗阻根治性切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃局部不可切除或無(wú)法耐受手術(shù)多學(xué)科討論轉(zhuǎn)化治療或綜合治療（三）手術(shù)治療總體原則全面探查，由遠(yuǎn)及近建議切除足夠的腸管，清掃區(qū)域淋巴結(jié)，整塊切除

2、推薦銳性分離技術(shù)推薦由遠(yuǎn)及近的手術(shù)清掃，建議先處理腫瘤滋養(yǎng)血管推薦手術(shù)遵循無(wú)瘤原則：推薦切除腫瘤后更換手套并沖洗腹腔如果患者無(wú)出血、梗阻、穿孔癥狀，且已失去根治性手術(shù)機(jī)會(huì)，則無(wú)首先姑息性切除原發(fā)灶必要早期結(jié)腸癌的手術(shù)治療T1N0M0結(jié)腸癌：建議局部切除如果是非完整切除，標(biāo)本破碎切緣無(wú)法評(píng)價(jià)，推薦行結(jié)腸切除術(shù)加區(qū)域淋巴結(jié)清掃直徑超過(guò)2.5cm的絨毛狀腺瘤癌變率高，推薦行結(jié)腸切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃所有患者術(shù)后均須定期行全結(jié)腸鏡檢查以排除是否存在多發(fā)腺瘤或多發(fā)腸癌局部切除標(biāo)本必須由手術(shù)醫(yī)師展平、固定，標(biāo)記方位后送

3、病理檢查局部進(jìn)展期結(jié)腸癌的手術(shù)治療相應(yīng)結(jié)腸切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃區(qū)域淋巴結(jié)清掃必須包括腸旁、中間和系膜根部淋巴結(jié)三站對(duì)具有遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌家族史，或有明顯的結(jié)腸癌家族史，或同時(shí)多原發(fā)結(jié)腸癌的患者建議行更廣泛的結(jié)腸切除術(shù)腫瘤侵犯周圍組織器官建議聯(lián)合臟器整塊切除（四）手術(shù)方式右半結(jié)腸切除術(shù)左半結(jié)腸切除術(shù)橫結(jié)腸切除術(shù)全結(jié)腸切除術(shù)RL手術(shù)應(yīng)處理的血管右半結(jié)腸切除術(shù)適應(yīng)癥:盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸肝曲的腫瘤手術(shù)范圍:末端回腸10-20cm腫瘤遠(yuǎn)端結(jié)腸10-15cm血管：回結(jié)腸動(dòng)脈、升結(jié)腸動(dòng)脈、中結(jié)腸動(dòng)脈右支淋巴結(jié)

4、清掃范圍：系膜區(qū)域淋巴結(jié)+腸系膜根部淋巴結(jié)右半結(jié)腸切除示意圖結(jié)腸肝曲與右側(cè)輸尿管、十二指腸的位置關(guān)系左半結(jié)腸切除術(shù)適應(yīng)癥：橫結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸的腫瘤手術(shù)范圍：血管：降結(jié)腸動(dòng)脈、乙狀結(jié)腸動(dòng)脈淋巴結(jié)：系膜區(qū)域淋巴結(jié)+腸系膜根部淋巴結(jié)根據(jù)腫瘤位置可適當(dāng)調(diào)整切除范圍脾曲的游離胃結(jié)腸韌帶脾結(jié)腸韌帶胰尾橫結(jié)腸切除術(shù)適應(yīng)癥：橫結(jié)腸中段腫瘤手術(shù)范圍：血管：結(jié)腸中動(dòng)脈根部、升結(jié)腸及降結(jié)腸動(dòng)脈部分分支淋巴結(jié)：區(qū)域淋巴結(jié)+結(jié)腸中動(dòng)脈根部需充分游離升結(jié)腸和降結(jié)腸手術(shù)范圍及吻合示意圖全結(jié)腸切除術(shù)適應(yīng)癥：家族性腺瘤性息肉病潰

5、瘍性結(jié)腸炎惡變多原發(fā)結(jié)腸癌手術(shù)范圍：全部結(jié)腸及直腸、肛管（五）結(jié)腸癌的腹腔鏡手術(shù)治療創(chuàng)傷更小、全身炎癥反應(yīng)更輕術(shù)后恢復(fù)快，平均住院日縮短傷口并發(fā)癥減少切口更美觀腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)腹腔鏡手術(shù)的不足手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)視野暴露受限探查不充分部分病人止血困難中轉(zhuǎn)開(kāi)腹依賴醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)費(fèi)用增加1%Trochar轉(zhuǎn)移結(jié)腸癌的腹腔鏡手術(shù)治療行腹腔鏡輔助的結(jié)腸切除術(shù)推薦滿足如下條件：①由有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師實(shí)施手術(shù)；②原發(fā)灶不在橫結(jié)腸(除非進(jìn)行臨床試驗(yàn))；③無(wú)嚴(yán)重影響手術(shù)的腹腔粘連；④無(wú)局部進(jìn)展期或晚期病變的表現(xiàn)；⑤無(wú)急性腸梗阻

6、或穿孔的表現(xiàn)；⑥保證能進(jìn)行全腹腔的探查腹腔鏡體位Trochar放置示意圖鏡下結(jié)構(gòu)的解剖與分離腸系膜下動(dòng)靜脈的顯露輸尿管的顯露腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)的比較腫瘤學(xué)指標(biāo)和預(yù)后：淋巴結(jié)檢查數(shù)量：NS切緣陽(yáng)性率：NS3y-DFS:NS3y-OS:NS二、直腸癌的外科治療（一）直腸癌的術(shù)前評(píng)價(jià)推薦MRI或經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲提供結(jié)腫瘤的臨床分期明確與周圍臟器的關(guān)系評(píng)價(jià)腫瘤對(duì)各種治療的反應(yīng)（二）直腸癌的外科治療早期直腸癌（T1N0M0）的局部切除經(jīng)肛門切除必須滿足如下要求：（1）侵犯腸周徑＜30％；（2）腫瘤大?。?cm；（3）切

7、緣陰性（距離腫瘤＞3mm）；（4）活動(dòng)，不固定；（5）距肛緣8cm以內(nèi)；（6）僅適用于T1腫瘤；（7）內(nèi)鏡下切除的息肉，伴癌浸潤(rùn)，或病理學(xué)不確定；（8）無(wú)血管淋巴管浸潤(rùn)（LVI）或神經(jīng)浸潤(rùn)；（9）高-中分化；（10）治療前影像學(xué)檢查無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的證據(jù)經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)（TransanalEndoscopicMicrosurgery,TEM）應(yīng)用特殊的器械經(jīng)肛門切除直腸腫瘤的手術(shù)方式可應(yīng)用于早期直腸癌的外科治療局部切除后標(biāo)本的固定與切緣標(biāo)示局部進(jìn)展期直腸癌的外科治療推薦行術(shù)前放療或放化療必須爭(zhēng)取根治性手術(shù)切

8、除在根治腫瘤的前提下，盡可能保持肛門括約肌功能、排尿和性功能外科治療原則（1）遵循全直腸系膜切除原則：直視下銳性分離骶前間隙遠(yuǎn)切緣至少距腫瘤遠(yuǎn)端2cm直腸系膜切緣至少距腫瘤遠(yuǎn)端5cm中下段直腸癌行全系膜切除TMEAB（2）切除引流區(qū)域淋巴脂肪組織腸旁淋巴結(jié)：必須切除側(cè)方淋巴結(jié)：不常規(guī)清掃第三站淋巴結(jié)：尚無(wú)定論（3）盡可能保留盆腔自主神經(jīng)下腹神經(jīng)骨盆內(nèi)臟神經(jīng)（4）新輔助（術(shù)前）放化療后推薦間隔4～8周進(jìn)行手術(shù)[短程放療后1-2周