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《醫(yī)學(xué)ppt課件病例討論_1》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。
1、病例討論（1）病歷摘要患兒,男,3歲9個月。因間斷發(fā)熱、咳嗽18天入院。18天前患兒受涼后出現(xiàn)發(fā)熱,體溫39℃左右,伴流涕、咳嗽,無喘憋、胸痛。于當?shù)蒯t(yī)院靜脈點滴(簡稱靜點)頭孢硫脒、雙黃連4天,體溫降至37.5℃,咳嗽卻較前加重,偶有痰,無咯血,呼吸略增快,無發(fā)紺。拍X線胸片為“肺部斑片狀影”,診為“肺炎”。改用頭孢曲松靜點3天后熱退,癥狀逐漸減輕,換用阿奇霉素靜點3天后咳嗽消失,復(fù)查X線胸片卻無好轉(zhuǎn),門診以“肺間質(zhì)病變原因待查”收入院?；純杭韧w健,無反復(fù)咳嗽、咳痰、氣促病史?；純旱淖婺?年
2、前曾患肺結(jié)核,現(xiàn)已痊愈。病歷摘要體溫36.8℃,一般情況好,發(fā)育營養(yǎng)中等,呼吸平穩(wěn),呼吸40次/分，無缺氧征。全身皮膚未見皮疹,左上臂有卡介苗疤痕一枚。淺表淋巴結(jié)無腫大,未觸及頭顱包塊及缺損。雙肺呼吸音稍粗,左右對稱,未聞及干濕啰音,心腹無異常,肝脾不大,無杵狀指趾。該患兒可能的診斷支氣管肺炎依據(jù)：3歲9個月男孩，間斷發(fā)熱、咳嗽18天病因，X線胸片為“肺部斑片狀影”，頭孢曲松和阿奇霉素治療有效。但是復(fù)查X線胸片無好轉(zhuǎn)，（影像學(xué)改變滯后！）？X線胸片(圖1)：兩肺廣泛分布粗網(wǎng)點狀及小斑片狀陰影，并
3、可見廣泛小囊狀透亮影，部分結(jié)節(jié)內(nèi)有空腔；上縱隔不寬，縱隔心影無移位，縱隔肺門未見腫大淋巴結(jié)及鈣化。肺部CT(圖3、4)：兩肺廣泛間質(zhì)改變及小泡性氣腫，囊大小不一，壁厚薄不同，伴少量實質(zhì)病變。EB病毒、巨細胞病毒以及支原體感染均可致肺間質(zhì)改變需要做的檢查：EB病毒(EBV)、巨細胞病毒(CMV)-IgM、DNAPCR無增高；支原體抗體（MP抗體）EB病毒、巨細胞病毒以及支原體感染均可致肺間質(zhì)改變，但罕見囊性變，且該患兒無肝脾淋巴結(jié)腫大、肝功異常等表現(xiàn)，臨床不支持本病。EBV-IgM、CMV-IgM
4、、支原體抗體均陰性也可除外本病。粟粒性肺結(jié)核可有呼吸道癥狀、肺部體征和影像學(xué)檢查的不一致性：即呼吸道癥狀不重，肺部缺乏陽性體征，胸部X線卻改變明顯，患兒臨床上符合這些特征，并且祖母曾患肺結(jié)核,故應(yīng)考慮本病。需要做的檢查：PPD、痰涂片檢查找結(jié)核桿菌患兒無結(jié)核中毒癥狀，接種過卡介苗，PPD皮試陰性，X線胸片和肺部CT未見肺門縱隔淋巴結(jié)腫大，且未經(jīng)治療的粟粒性肺結(jié)核肺內(nèi)不會出現(xiàn)囊性改變，痰涂片檢查未找到結(jié)核桿菌，均不支持本診斷。特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥反復(fù)發(fā)作至慢性期可引起上述X線胸片改變。檢查：痰
5、涂片或肺泡灌洗檢查找鐵血黃素細胞。該患兒無反復(fù)呼吸道癥狀和小細胞低色素性貧血，痰涂片檢查未找到含鐵血黃素細胞，可除外本病。支氣管擴張癥重癥囊狀支氣管擴張可有囊性改變。支氣管擴張癥臨床特點：反復(fù)咳嗽、多痰，咳膿性痰、咯血。X線表現(xiàn)為中下肺環(huán)狀透光陰影，呈卷發(fā)狀或蜂窩狀，常伴肺段或肺葉不張。該患兒病程短,無反復(fù)咳嗽、多痰、咯血等病史，X線胸片示囊腔大小不一、囊壁厚薄不同與本病X線特點不符，故可除外此癥。慢性間質(zhì)性肺疾患如脫屑性間質(zhì)性肺炎、淋巴細胞間質(zhì)性肺炎均可有終末肺小泡性氣腫，且常起病隱匿，呈慢性
6、過程。且血氣、肺功能異常。檢查：血氣、肺功能本患兒無慢性病史,血氣、肺功能均正常,又與本病不符。其它全身性疾病的肺部表現(xiàn):如惡性淋巴瘤、結(jié)締組織病也可出現(xiàn)肺間質(zhì)改變，但無囊性氣腫，且患兒無此類疾病相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。肺血管性疾患:如肺淋巴管平滑肌瘤病，可表現(xiàn)雙肺彌漫性囊性改變，空腔大小壁厚可不一致，但一般無結(jié)節(jié)性改變，與本患兒胸部X線改變不符。郎格罕細胞組織細胞增生癥患兒雖呼吸道癥狀不重，但肺部X線有網(wǎng)點狀、斑片狀陰影伴肺囊性變，結(jié)合患兒年齡及顱骨骨破壞，應(yīng)考慮本病，但需經(jīng)肺活檢病理確診。頭顱X線平
7、片：右眶外上方類圓形局限性骨破壞。檢查：肺活檢、全身骨骼平片肺活檢送檢肺組織可見大小不等的結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)內(nèi)見增生的郎格罕組織細胞，并見較多淋巴細胞、嗜酸細胞浸潤；免疫組化：CD1a陽性，CD68陽性。郎格罕細胞組織細胞增生癥郎格罕細胞組織細胞增生癥是一組原因不明、病理上以分化較好的郎格罕細胞組織細胞增生為共同特點的疾病。其發(fā)病與免疫紊亂有關(guān)。臨床表現(xiàn)多樣,全身器官均可受累,而肺部病變可為全身病變的一部分,也可單獨受累。肺部浸潤多發(fā)生于5歲以內(nèi)的嬰幼兒。檢查：細胞免疫和體液免疫該患兒有細胞免疫異常:C
8、D3：0.5(0.50～0.70)、CD4：0.28(0.30～0.45)、CD8：0.14(0.20～0.30)均較正常減低，尤以CD8減低明顯，可能為本病發(fā)病的免疫學(xué)基礎(chǔ)。郎格罕細胞組織細胞增生癥肺部病變X線陽性發(fā)現(xiàn)率各地報道不一，約為50～70%，是肺部彌漫性間質(zhì)病變的重要鑒別診斷之一。其胸部X線改變隨病程及病變浸潤程度而異，早期可表現(xiàn)肺紋理增多、毛糙，肺中內(nèi)帶低密度之細網(wǎng)交織影，或呈毛玻璃狀；中期典型表現(xiàn)為廣泛、密度不一的網(wǎng)結(jié)或粟粒狀影，可伴小結(jié)節(jié)或片狀浸潤，常伴小囊狀陰影，易致間質(zhì)肺氣
