圍術(shù)期抗血小板藥物應(yīng)用

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1、PCI圍術(shù)期抗血小板藥物應(yīng)用山東大學(xué)齊魯醫(yī)院陳玉國(guó)2008.06.07PCI與血栓形成早期研究中SAT發(fā)生率約15%90年代中期后,支架改進(jìn)和聯(lián)合ASA和TICLID,使SAT<1.5%90年代后期的PRAVIX和GPIIb/IIIa抑制劑應(yīng)用,使急診PCI安全可行,SAT發(fā)生率進(jìn)一步減低,臨床預(yù)后改善血栓形成增加PCI的風(fēng)險(xiǎn)增加遠(yuǎn)端栓塞風(fēng)險(xiǎn)無(wú)和緩慢復(fù)流急性支架內(nèi)血栓閉塞圍手術(shù)期MI、死亡血栓形成增加PCI的風(fēng)險(xiǎn)EPIC研究（30天MACE）無(wú)血栓組7.6%；可能有血栓組11%有血栓組13%術(shù)后完全閉塞

2、（P＜0.001）無(wú)血栓組<1%；可能有血栓組3.6%有血栓組2.5%沒(méi)有血栓就沒(méi)有冠脈事件(1)！2006年ACC公布的BASKET-LATE研究，遲發(fā)晚期血栓出現(xiàn)，DES受到質(zhì)疑2006年ESC和世界心臟病學(xué)大會(huì)（WCC）公布的Camenzind醫(yī)生的薈萃分析顯示:置入DES后隨訪18個(gè)月到3年，觀察到患者的死亡率和心梗率較小但是顯著的增加沒(méi)有血栓就沒(méi)有冠脈事件(2)！Eisenstein等對(duì)3165例BMS患者和1501例DES患者進(jìn)行24個(gè)月隨訪:在DES組中，6個(gè)月時(shí)仍在接受氯吡格雷治療患者與

3、未服用氯吡格雷患者相比，死亡率和心梗率明顯較低但在BMS組中，接受氯吡格雷與否所造成的差異則沒(méi)有如此之大應(yīng)用氯吡格雷12個(gè)月患者，DES治療組人群更低心梗率和死亡率，而在BMS組中沒(méi)有類(lèi)似關(guān)系沒(méi)有血栓就沒(méi)有冠脈事件(3)！而在TCT2006會(huì)議上，GreggW.Stone教授報(bào)告了九個(gè)前瞻性的RCT研究，結(jié)果表明DES的死亡率跟BMS比較起來(lái)沒(méi)有明顯的增加，心性的死亡也沒(méi)有明顯的增加。這九個(gè)前瞻性研究的資料都源于原始資料，各項(xiàng)研究也是獨(dú)立于公司之外的。同時(shí)在TCT2006報(bào)告當(dāng)中，規(guī)范了關(guān)于支架血栓（S

4、T）定義的問(wèn)題，也稱(chēng)“都柏林定義”ARC（學(xué)術(shù)研究學(xué)會(huì)，AcademicresearchConsortiu支架內(nèi)血栓定義1.確定（definite）血栓：包括發(fā)生ACS和造影證實(shí)的血栓和栓塞，或者病理學(xué)證實(shí)有急性血栓形成2.可能（probable）血栓：指支架置入后30天內(nèi)出現(xiàn)不可解釋的死亡或靶血管的心梗（不需造影證實(shí)，但要排除其他血管病變所致心梗）3.不可排除（possible）血栓：指支架置入30天后發(fā)生的不可解釋的死亡一.支架內(nèi)血栓形成急性支架內(nèi)血栓亞急性支架內(nèi)血栓（SST,subacuteste

5、ntthrombosis）晚期支架內(nèi)血栓遲發(fā)晚期支架內(nèi)血栓（latelatestentthrombosis）PCI術(shù)后24h之內(nèi)PCI術(shù)后30d之內(nèi)PCI術(shù)后30d之1y之內(nèi)PCI術(shù)后1y之后二.支架內(nèi)血栓形成的相關(guān)因素(1)1.病人臨床情況①ACS患者血栓負(fù)荷較重②DM患者血液呈高凝狀態(tài)③心、腎功能不全2.血管因素①長(zhǎng)病變②直徑小③血管有扭曲二.支架內(nèi)血栓形成的相關(guān)因素(2)3.支架因素①支架類(lèi)型(BMS、DES)②支架結(jié)構(gòu)等參數(shù)③置入支架個(gè)數(shù)④支架長(zhǎng)度⑤支架直徑選擇是否和血管直徑是否匹配二.支架內(nèi)血

6、栓形成的相關(guān)因素(3)4.操作過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題①是否將病變處完全覆蓋②血管內(nèi)膜是否有撕裂（Dissection）③是否存在貼壁不良④其他因素二.支架內(nèi)血栓形成的相關(guān)因素(4)5.抗血小板藥物的應(yīng)用①阿司匹林與氯吡格雷的聯(lián)合應(yīng)用②氯吡格雷的負(fù)荷量:300mg?600mg?900mg?③氯吡格雷的應(yīng)用時(shí)間：6個(gè)月？12個(gè)月?24個(gè)月？二.支架內(nèi)血栓形成的相關(guān)因素(5)④監(jiān)測(cè)⑤氯吡格雷和阿司匹林抵抗從廣義上來(lái)講，抵抗是指盡管給予了充分的抗血小板治療以及病人的依從性也良好，仍然存在持續(xù)的缺血事件發(fā)生二.支架內(nèi)血

7、栓形成的相關(guān)因素(6)阿司匹林和氯吡格雷抵抗診斷標(biāo)準(zhǔn)0.5mg/ml花生四烯酸誘導(dǎo)的血小板聚集≥20％5μmol/LADP誘導(dǎo)的血小板聚集≥70％（血小板血漿濁度法血小板聚集測(cè)定）二.支架內(nèi)血栓形成的相關(guān)因素(7)氯吡格雷抵抗的機(jī)理氯吡格雷抵抗與細(xì)胞色素P4503A的代謝活性相關(guān)ADP受體的多態(tài)性和受體后信號(hào)傳導(dǎo)通路的差異可能在氯吡格雷抵抗中起一定作用二.支架內(nèi)血栓形成的相關(guān)因素(8)目前尚沒(méi)有氯吡格雷抵抗的統(tǒng)一定義應(yīng)對(duì)氯吡格雷抵抗方法增加負(fù)荷和維持劑量改用其他抗血小板藥物四.DES遲發(fā)性血栓原因分析1

8、.內(nèi)皮化不良2.藥物支架貼壁不良：指支架的金屬絲和管壁分離3.聚合物的持續(xù)存在五.支架貼壁不良(1)（stentmalapposition）早期支架貼壁不良①支架直徑?、谘芫植康牧鰳訑U(kuò)張③支架的彈性回縮④未應(yīng)用高壓擴(kuò)張技術(shù)⑤未使用高壓擴(kuò)張后球囊五.支架貼壁不良(2)晚期支架貼壁不良（LSM）由于血管外彈力膜面積的增加超過(guò)支架周?chē)邏K和內(nèi)膜面積的增加量所致，BMS術(shù)后LMS發(fā)生率約為4％-5％DES植入術(shù)后LSM的發(fā)生率明顯高于BMS，LS