圍手術(shù)期抗凝及抗血小板課件

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1、2015級(jí)全科規(guī)培生趙付軍圍手術(shù)期抗凝及抗血小板治療的管理抗栓--出血停藥--血栓Management目標(biāo)：最大限度的減少停用抗栓治療后導(dǎo)致的血栓風(fēng)險(xiǎn)，并盡量減少術(shù)后大出血的風(fēng)險(xiǎn)。圍手術(shù)期抗栓治療的管理目標(biāo)手術(shù)本身的創(chuàng)傷、術(shù)后臥床及制動(dòng)患肢等原因，研究表明，不進(jìn)行任何形式的血栓預(yù)防，術(shù)后靜脈血栓栓塞(VTE)包括深靜脈血栓(DVT)和肺栓塞(PE)發(fā)生的危險(xiǎn)性高達(dá)40%~60%。骨科手術(shù)圍手術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)較高，抗凝雖能較好地預(yù)防血栓，但同時(shí)也增加了骨科大手術(shù)圍手術(shù)期本身存在的出血風(fēng)險(xiǎn)，故抗凝與出血在圍手術(shù)期須達(dá)到一種平衡，以獲得最好的抗凝效果及最小的出血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于需要行大

2、手術(shù)或大型侵入性操作的患者，中止抗栓治療能減少?lài)中g(shù)期出血的風(fēng)險(xiǎn)，圍手術(shù)期繼續(xù)VKA或阿司匹林治療會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。接受外科小手術(shù)的患者（如牙科、皮膚科或白內(nèi)障手術(shù)），推薦繼續(xù)抗栓治療，根據(jù)需要加用止血?jiǎng)?。術(shù)前是否有必要停用抗栓治療？是否需要橋接抗凝，主要取決于患者發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)：高風(fēng)險(xiǎn)患者，預(yù)防血栓的益處遠(yuǎn)超過(guò)抗凝的出血風(fēng)險(xiǎn)。中度風(fēng)險(xiǎn)患者，主要根據(jù)患者的個(gè)人情況和手術(shù)情況來(lái)權(quán)衡橋接抗凝的利弊。低風(fēng)險(xiǎn)患者，可不用橋接抗凝。如果術(shù)前中止抗栓治療，是否有必要橋接抗凝？血栓栓塞危險(xiǎn)度分層：VTE患者高危3個(gè)月內(nèi)發(fā)生的VTE（靜脈血栓栓塞）嚴(yán)重的易栓癥（如抗磷脂抗體綜合征）中

3、危3-12月內(nèi)發(fā)生的VTE非嚴(yán)重易栓癥（如V因子變異雜合子）復(fù)發(fā)性VTE活動(dòng)性腫瘤（6個(gè)月內(nèi)治療過(guò)或姑息性治療）低危>12月以前發(fā)生過(guò)VTE但無(wú)其他危險(xiǎn)因素血栓栓塞危險(xiǎn)度分層：機(jī)械心臟瓣膜患者高危任何二尖瓣假體老一代的主動(dòng)脈瓣假體（caged-ball或tiltingdisc）6個(gè)月內(nèi)中風(fēng)或TIA發(fā)作中危雙葉主動(dòng)脈瓣+以下其一：房顫、中風(fēng)史或TIA發(fā)作史、高血壓、糖尿病、充血性心力衰竭、年齡>75歲低危雙葉主動(dòng)脈瓣不伴有房顫或其他中風(fēng)危險(xiǎn)因素橋接（過(guò)渡抗凝）治療（bridginganticoagulanttherapy）手術(shù)（針對(duì)發(fā)生TE高?；颊撸┬g(shù)前5天停用華法林，將

4、INR調(diào)至正常，若術(shù)前1-2天INR＞1.5，可口服維生素K1-2mg。停用華法林期間，采用UFH或LMWH抗凝，術(shù)前24h停用LMWH，術(shù)前4-6小時(shí)停用UFH。對(duì)于止凝血功能基本恢復(fù)的患者可在術(shù)后12-24h繼續(xù)服用華法林。如果是高出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，術(shù)后48-72h開(kāi)始LMWH治療，INR達(dá)標(biāo)后停用。對(duì)于進(jìn)行的一般性皮下組織手術(shù)和介入治療，以及發(fā)生TE低至中危的患者，不需要采取橋接治療（也可術(shù)前2-3天停用VKA或?qū)⑷A法林減量，調(diào)整INR1.3-1.5）。*華法林半衰期為36-72h，至少停用5天后抗凝作用才基本清除，INR（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值）＜1.5出血風(fēng)險(xiǎn)低；UFH(

5、普通肝素)半衰期為60-90min，抗凝作用維持3-4h；LMWH（低分子肝素）半衰期為4h。圍手術(shù)期華法林及其它維生素K抑制劑的應(yīng)用原則1.對(duì)于術(shù)前需停用抗凝藥的操作而言，華法林需在操作前5天停用（1C）。2.對(duì)于術(shù)前患靜脈血栓病史（VTE）3月以上的患者而言，術(shù)后應(yīng)常規(guī)應(yīng)用低分子量肝素預(yù)防性抗凝，而無(wú)需進(jìn)行橋接抗凝（2C）。3.對(duì)于既往患有VTE病史且具有VTE高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者而言，比如：既往VTE病史并處于抗凝治療，INR目標(biāo)值3.5或者VTE病史不足3月的患者，此時(shí)應(yīng)當(dāng)考慮應(yīng)用橋接抗凝（2D）。4.既往有VTE病史，CHADS2評(píng)分≤4分且既往無(wú)腦卒中或TIA病

6、史，不推薦應(yīng)用橋接抗凝（1A）。5.若患者裝有雙葉型主動(dòng)脈人工瓣膜且無(wú)其它風(fēng)險(xiǎn)因素，此時(shí)推薦應(yīng)用橋接抗凝（2C）。6.對(duì)于具有高出血風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)而言，術(shù)后的橋接抗凝治療推薦在48h之后進(jìn)行（1C）。新型口服抗凝藥物（NOACs）的管理出血并發(fā)癥：輕度：中斷用藥，等待藥物自身清除；重度：可考慮活性炭吸附、透析、輸注凝血因子等方法進(jìn)行逆轉(zhuǎn)。利伐沙班:腎功能正常:1d;肌酐清除率60-90ml/min:2d;肌酐清除率30-60ml/min:3d;肌酐清除率15-30ml/min:5d;術(shù)后1-2d可恢復(fù)使用。此類(lèi)藥物起效快，停藥后效果解除快，可不需要橋接治療。半衰期：達(dá)比加群

7、12-14h，利伐沙班7-11h，阿哌沙班12h。直接口服抗凝藥（DOAC類(lèi)藥物時(shí)，通常是指若干不同的藥物。其中一種是達(dá)比加群，它屬于直接凝血酶抑制劑。其他藥物則屬于直接X(jué)a因子抑制劑，包括利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。）的應(yīng)用原則1.若患者腎功能正常且進(jìn)行的操作為低風(fēng)險(xiǎn)性，則在操作前24h內(nèi)不應(yīng)進(jìn)行DOAC治療（2B）。2.若患者腎功能正常且進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)操作，則在操作前48h內(nèi)不應(yīng)進(jìn)行DOAC治療（2B）。3.若在低風(fēng)險(xiǎn)操作后伴有低度出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)在操作后6～12h且止血確切后重新開(kāi)始DOAC治療（2C）。4.若進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)操作后出血風(fēng)險(xiǎn)增