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1、肺炎(pneumonia）哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院呼吸內(nèi)科霍建民..肺炎定義：是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏和藥物所致。細(xì)菌性肺炎是最常見的肺炎，也是最常見的感染性疾病之一。流行病學(xué)1、病原體變遷2、人口老齡化、吸煙3、醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病率增加4、病原學(xué)診斷困難5、不合理使用抗生素導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增加6、部分人群貧困化加劇7、伴有基礎(chǔ)疾病和免疫功能低下有關(guān)，如應(yīng)用免疫抑制劑、腫瘤、糖尿病、尿毒癥、藥癮、嗜酒、艾滋病、久病體衰、大型手術(shù)、器官移植院內(nèi)感染病原菌分布--2001NPRSHAP是中國醫(yī)院感染中的
2、第一位，占29.53%-32.7%ICU中HAP發(fā)病率10%-65%，病死率超過25%，重癥醫(yī)院獲得性肺炎甚至可高達(dá)70%1997-2000年歐洲MYSTIC調(diào)查多重耐藥與非多重耐藥銅綠假單胞菌對(duì)各種抗菌藥物的耐藥率耐藥率（%）藥物多重耐藥菌株*非多重耐藥菌株菌株數(shù)57株998株阿米卡星18.70.4美羅培南29.11.2亞胺培南44.95.2頭孢吡肟49.52.8哌拉西林/三唑巴坦57.90*多重耐藥示對(duì)頭孢他啶慶大霉素及環(huán)丙沙星耐藥結(jié)論：由于兩種碳青霉烯的耐藥機(jī)制不用，美羅培南比亞胺培南更具抗假單孢菌活性病因、發(fā)病機(jī)理和病理空氣吸入血流播散鄰近感
3、染部位蔓延上呼吸道定植菌的誤吸分類肺炎可按解剖、病因或患病環(huán)境分類一、病因分類（一）細(xì)菌性肺炎可分為肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、甲型溶血性鏈球菌、肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌肺炎等。（二）非典型病原體所致肺炎如支原體、軍團(tuán)菌、衣原體等。（三）病毒性肺炎冠狀病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹等。（四）真菌性肺炎白色念珠菌、曲菌、放線菌等。（五）其他病原菌所至肺炎立克次體、弓形體、原蟲(卡氏肺囊蟲)、寄生蟲等。（六）物理化學(xué)及過敏性肺炎放射性損傷引起放射性肺炎—纖維化化學(xué)性肺炎—吸入胃酸、刺激性氣體類脂性
4、肺炎—吸入內(nèi)源性脂類物質(zhì)二、患病環(huán)境分類（一）社區(qū)獲得性肺炎(community-acquiredpneumoniaCAP)1、定義：是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)的炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。2、臨床診斷依據(jù)：①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴有胸痛；②發(fā)熱；③肺實(shí)變體征和/或濕羅音；④WBC>10X109/L或<4X109/L，伴或不伴核左移；⑤胸部線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。（以上1-4中任何一項(xiàng)加第5項(xiàng)并除外其他疾病可診斷）3、常見致病菌：肺
5、炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和非典型病原體。（二）醫(yī)院獲得性肺炎(hospital-acquiredpneumoniaHAP)1、定義：指患者入院時(shí)不存在、也不處于潛伏期，而入院48小時(shí)后在醫(yī)院（包括老年護(hù)理院、康復(fù)院）內(nèi)發(fā)生的肺炎。2、診斷依據(jù)：與CAP基本相同。3、無感染高危因素常見病原體依次是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌，金葡菌、大腸桿菌、肺克等；有感染高危因素患者為金葡菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌、肺克等。三、解剖分類（一）大葉性(肺泡性)肺炎1、肺泡炎變??Cohn孔??肺段或葉炎變。肺實(shí)質(zhì)炎變，不累及支氣管。2、致病菌：多為肺炎鏈球菌。3、
6、胸部X線顯示肺葉或肺段的實(shí)變陰影。（二）小葉性(支氣管性)肺炎1、病原體經(jīng)支氣管入侵，引起細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管及肺泡的炎癥。2、多繼發(fā)于其他疾病,如支氣管炎、支擴(kuò)、上呼吸道病毒感染、長期臥床的危重患者。3、病原體：肺炎球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原體以及軍團(tuán)菌等。4、?？陕劶皾窳_音,無實(shí)變體征。5、X顯示為沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影,邊緣密度淺而模糊，無實(shí)變征。右下小葉性肺炎（三）間質(zhì)性肺炎1、由細(xì)菌、支（衣）原體、病毒或卡氏肺囊蟲等引起。2、累及支氣管壁及周圍組織,有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫。4、病變在間質(zhì)，呼吸道癥狀輕,異常體征少。5、X線表現(xiàn)
7、一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索狀陰影,從肺門向外伸展,可呈網(wǎng)狀,其間有小片肺不張陰影。臨床表現(xiàn)癥狀：癥狀變化大，可輕可重，決定于病原體和宿主的狀態(tài)。體征：肺實(shí)變體征胸腔積液體征診斷與鑒別診斷一、確定肺炎診斷1首先必須把肺炎與上呼吸道和下呼吸道感染區(qū)別開來。上下呼吸道感染無肺實(shí)質(zhì)浸潤，胸片檢查可鑒別。2必須把肺炎與其他類似肺炎的疾病區(qū)別開來。如肺結(jié)核、肺癌、急性肺膿腫、肺血栓栓塞癥、非感染性肺部浸潤。二、評(píng)估嚴(yán)重程度肺炎嚴(yán)重性決定于三個(gè)主要因素：1局部炎癥程度2肺部炎癥的播散3全身炎癥反應(yīng)程度.下列危險(xiǎn)因素會(huì)增加肺炎嚴(yán)重程度和死亡危險(xiǎn)：1病史：年齡>65
8、歲；存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素，如COPD、糖尿病、慢性心腎功不全等2體征：R>30次/分,P>120次/分，T
