醫(yī)院病案書寫基本規(guī)范

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1、醫(yī)院病案書寫基本規(guī)范醫(yī)院病案書寫基本規(guī)范第一章病歷書寫基本要求一、病歷書寫要求1、病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。2、病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理，形成醫(yī)療活動記錄的行為。3、病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整，語句通順，表述準確，字跡清晰，標點正確。病歷內(nèi)容不得隨意刪除、涂改、刀刮或粘貼。4、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)親筆簽署可辨認的全名，住院醫(yī)師不得摹仿代替上級醫(yī)師簽名。5、病歷書寫應(yīng)當使用電子病

2、歷，特殊情況可用藍黑墨水、碳素墨水筆書寫。門（急）診病歷和需復寫的資料使用藍黑墨水或碳素墨水筆書寫，或使用電子病歷。6、書寫應(yīng)當使用中文和醫(yī)學術(shù)語，不能用“眼黃”、“咽紅”等非醫(yī)學術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病人敘述的診斷名稱和藥名應(yīng)加引號。7、書寫過程中如出現(xiàn)錯字或上級醫(yī)師審查修改下級醫(yī)師書寫的病歷時，應(yīng)保持原記錄清楚可辨。用雙線劃在錯誤處，不得涂抹掩蓋或去除原來的字跡，醫(yī)師須在修改處簽名，并注明修改日期。8、醫(yī)師在進修期間應(yīng)至少完成一份入院病歷。實習醫(yī)師在實習期間應(yīng)至少完成三份入院病歷（大內(nèi)科、大

3、外科及?？聘饕环荩?，并須經(jīng)住院醫(yī)師審閱后簽名。同時由住院醫(yī)師另寫一份入院記錄一并入檔。9、對有創(chuàng)檢查和治療須征得病員書面同意并由病員本人簽署同意書后方可進行。病員如不具備完全民事行為能力時，應(yīng)由其法定代理人簽字；病員因病無法簽字時，應(yīng)由其近親屬簽字；沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救病員，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者被授權(quán)的負責人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向病員說明情況的，應(yīng)將有關(guān)情況通知病員近親屬，由病員近親屬簽署同意書，并及時記錄；病員無近親屬或者病員近親屬無法簽署同意書的，由病員的法定代理人

4、或者關(guān)系人簽署同意書。10、電子病歷寫滿一頁后，必須及時打印出來歸入病歷夾內(nèi)，便于上級醫(yī)師審閱。11、電子病歷打印后，由住院醫(yī)師用藍黑墨水筆在電子病歷簽名前面再次親筆簽名，以起法律效應(yīng)。12、電子病歷中凡需中高級職稱醫(yī)師親筆簽名處（如病歷首頁、中高級職稱醫(yī)師查房記錄等），必須由本人親筆簽名。13、醫(yī)師書寫電子病歷時可有限度的拷貝?？颇０宀v或同種病歷需要的部分，絕不允許對病歷模板不進行任何修改全盤拷貝。對不需要的部分必須及時刪除，同時補充新的臨床資料,避免無關(guān)內(nèi)容的出現(xiàn)。14、對已完成的電子病歷不得隨意涂改、刀刮或剪貼。病歷須在病員出院后三天之內(nèi)

5、提交病案室歸檔。15、科室應(yīng)及時更換打印機墨盒或色帶，保證打印字跡清晰可辨，以利于病歷長期保存。二、病歷書寫時限要求1、門(急)診病歷應(yīng)當由接診醫(yī)師在病員就診時及時完成。急診病歷書寫就診時間應(yīng)具體到分鐘。2、首次病程記錄應(yīng)在病員入院8小時內(nèi)完成。3、入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當于病員入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當于病員出院后（或死亡后）24小時內(nèi)完成。4、病危病員應(yīng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少記一次，記錄時間應(yīng)具體到分鐘；病重病員，至少2天記一次病程記錄；病情穩(wěn)定的病員，至少3天記一次病程記錄

6、；病情穩(wěn)定的慢性病病員，至少5天記一次病程記錄。報病危、病重者，主管醫(yī)師應(yīng)及時填寫3份“病危重通知單”，1份交病員家屬，1份交病員工作單位，1份隨病歷入檔。5、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于病員入院48小時內(nèi)完成。6、科主任或具有副主任醫(yī)師資格以上的醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于病員入院一周之內(nèi)完成。7、手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。8、術(shù)后首次病程記錄應(yīng)在病員術(shù)后即時完成。并應(yīng)連續(xù)記3天病程記錄。9、因搶救急危病員，未能及時書寫搶救記錄時，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。記錄搶救時間應(yīng)當具體到分鐘。10、轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在病員

7、轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于病員轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。11、病員入院24小時之內(nèi)需轉(zhuǎn)科者，應(yīng)由轉(zhuǎn)出科室書寫詳細的24小時內(nèi)入院轉(zhuǎn)科記錄。轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于病員轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成轉(zhuǎn)入記錄。無論轉(zhuǎn)科與否，病員的檢診和處置均應(yīng)在2小時之內(nèi)進行，并完成8小時內(nèi)首次病程記錄。12、病情小結(jié)應(yīng)每月總結(jié)一次。13、出院記錄應(yīng)在病員出院后24小時內(nèi)完成。14、死亡記錄應(yīng)在病員死亡后24小時內(nèi)完成。15、死亡病歷討論記錄應(yīng)在病員死亡一周內(nèi)完成。16、危重病員護理記錄的記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。第二章門（急）診病歷書寫要求一、門(急)診病

8、歷內(nèi)容包括門診病歷首頁(門診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料等。二、門(急)診病歷首頁(門診手冊封面)內(nèi)容應(yīng)當