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1、病例討論福州肺科醫(yī)院六病區(qū)李學(xué)玲病例一林某某女22歲未婚以“反復(fù)咳嗽2月”為主訴入院。入院前2月出現(xiàn)咳嗽，無咳痰，無發(fā)熱、盜汗、胸痛等不適，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院擬“支氣管炎”予抗感染及對癥治療，癥狀反復(fù)；入院前1月出現(xiàn)發(fā)熱1次，體溫達39.2℃，夜間盜汗、乏力不適，經(jīng)退熱及抗感染治療后熱退。入院前1天就診省二人民醫(yī)院攝胸片示“左上肺陰影：結(jié)核？”既往：患“強直性脊柱炎”2年余。查體：T37.3℃P84次/分R20次/分BP118/61mmHg，神清；左上肺呼吸音稍減弱，可聞及少許細濕性啰音，余肺呼吸音清，未聞
2、及干濕性啰音及胸膜摩擦音。輔助檢查：胸片示：（省二人民醫(yī)院2008-09-22）左上肺可見斑點、斑片狀陰影，內(nèi)密度不均，邊緣較清，余肺未見明顯實質(zhì)性病灶肺CT：肺CT：肺CT：肺CT：初步印象：強直性脊柱炎繼發(fā)性肺結(jié)核？肺炎？其它診斷進一步檢查痰涂片抗酸染色及培養(yǎng)分支桿菌需要支氣管鏡檢查嗎？其它支氣管鏡檢查支氣管鏡檢查病理：符合結(jié)核。治療方案：抗癆方案：2HRZE/10HR霧化吸入2個月后復(fù)查支氣管鏡支氣管鏡支氣管鏡支氣管鏡病例二王某某女42歲，以“反復(fù)咳嗽、咳痰2月余，加劇伴低熱10余天”為主訴入院
3、。入院前2月余出現(xiàn)咳嗽，伴咳少許白粘痰，無發(fā)熱、盜汗等不適，未經(jīng)診治；入院前10余天出現(xiàn)咳嗽加劇，伴咳少許黃膿痰，伴午后發(fā)熱，體溫最高37.5℃，可自行降至正常，就診我院門診攝胸片示“左下肺陰影：炎癥？”予抗感染及對癥治療，癥狀無明顯改善。既往：1年前因“子宮肌瘤”行“腹腔鏡手術(shù)摘除”。查體：T37.2℃P90次/分R20次/分BP112/80mmHg，神清；左下肺呼吸音稍減弱，可聞及少許細濕性啰音，余肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音。胸片（2008-10-10）左中下肺可見斑點、斑片、索條狀
4、陰影，內(nèi)密度不均，邊緣較清，余肺未見明顯實質(zhì)性病灶。胸片（2008-10-10）進一步檢查痰涂片找到抗酸桿菌治療？直接抗癆治療？一個月后復(fù)查？患者主訴咳嗽劇烈，夜里無法入睡單純肺結(jié)核癥狀？合并其它疾??？CT掃描CT掃描CT掃描CT掃描CT掃描CT掃描CT掃描CT掃描CT報告右肺下葉及左肺繼發(fā)性肺結(jié)核左主支氣管及左肺上葉支氣管壁增厚狹窄考慮為支氣管結(jié)核。支氣管鏡檢查支氣管鏡檢查支氣管鏡檢查支氣管鏡檢查支氣管鏡檢查病理：符合結(jié)核抗癆及霧化治療1個月后復(fù)查支氣管鏡支氣管結(jié)核氣管、支氣管結(jié)核以往稱支氣管內(nèi)膜結(jié)
5、核，是發(fā)生于氣管、支氣管黏膜或黏膜下層的結(jié)核病變，其開始先侵犯黏膜層，為黏膜的單純性炎癥，之后相繼形成結(jié)核結(jié)節(jié)、淺表性潰瘍、肉芽腫，還可侵犯黏膜下層和軟骨，進而造成氣管填塞或纖維化疤痕性狹窄。由于這種特殊的病理過程造成臨床與影像學(xué)無固定的和特異的表現(xiàn)，因而易出現(xiàn)漏診和誤診。漏診誤診高達八成1：臨床診斷肺結(jié)核和結(jié)核性胸膜炎而未明確診斷氣管、支氣管內(nèi)膜結(jié)核2：診斷為肺癌并阻塞性肺不張3：肺炎、支氣管炎、支氣管擴張4：支氣管哮喘5：支氣管異物并感染臨床影像都不像結(jié)核1：臨床癥狀很不典型頑固性干咳為主（72.
6、7%）。其次為間斷性咯血，隨著病情的發(fā)展可出現(xiàn)氣短、喘鳴、胸痛等。而乏力、盜汗、體重下降等典型的結(jié)核中毒癥狀較少見（5.1%），還有部分病人可無任何臨床癥狀（7.4%）。臨床影像都不像結(jié)核2.從影像學(xué)角度看，在早期階段未形成氣管填塞或狹窄時，肺部影像學(xué)可無異?；虮憩F(xiàn)為小斑片、小點狀陰影，易被誤診為氣管、支氣管炎癥或其他肺部感染性疾病。當(dāng)氣管狹窄，出現(xiàn)氣短、哮鳴時，易被誤診為哮喘。部分病人臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查還與肺癌極為相似，主要癥狀表現(xiàn)為刺激性干咳和咯血或痰中帶血，影像學(xué)表現(xiàn)為肺不張、肺部塊影、肺門縱
7、隔淋巴結(jié)腫大等，極易誤診為肺癌。易感人群似有變化傳統(tǒng)認為氣管、支氣管結(jié)核以青年女性多見，近年來男性患者增多，由于肺結(jié)核年齡趨向老齡化，老年人患氣管、支氣管結(jié)核也有增加趨勢。.診斷要點及鑒別(1)出現(xiàn)原因不明刺激性咳嗽，反復(fù)痰血、呼吸困難、喘鳴和胸部不適。診斷要點及鑒別(2)有下列影像學(xué)改變者：①出現(xiàn)變化較快的肺不張、局限性肺氣腫；②一側(cè)或兩側(cè)肺反復(fù)出現(xiàn)支氣管播散病灶；③時大時小的張力性空洞或空洞內(nèi)有氣液平面；④肺內(nèi)無明顯病灶，但痰抗酸染色陽性；⑤多部位支氣管損害，管腔狹窄、扭曲、變形。周圍無明顯軟組織
8、塊影。。診斷要點及鑒別(3)纖支鏡檢查對確診EBTB有決定性作用組織、細胞學(xué)檢查經(jīng)纖支鏡支氣管內(nèi)采樣做組織、細胞學(xué)檢查是診斷EBTB最重要的手段，對細菌學(xué)檢查陰性的EBTB診斷價值更大。EBTB常見的鏡下表現(xiàn)為粘膜肥厚狹窄(43%)、充血水腫(20.6%)、糜爛潰瘍(18.2%)、疤痕狹窄(18.2%)，不同程度的狹窄可達90%以上。治療與預(yù)后1.全身治療：與肺結(jié)核治療相同，絕大部分病例在化療3個月后痰菌培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)，療程以12～18個月為宜。在以下兩個方面
