規(guī)范認(rèn)識心電圖st-t改變

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1、規(guī)范認(rèn)識心電圖ST-T改變的臨床意義李儉春ST-T改變的標(biāo)準(zhǔn)化說明2009年AHA／ACC／HRS公布的“心電圖標(biāo)準(zhǔn)化與解析建議”對ST段和T波作了詳細(xì)的標(biāo)準(zhǔn)化說明。（WagnerGS，MacfarlaneP，WellensH，etal.AHA／ACCF／HRSRecommendationsfortheStandardizationandInterpretationoftheElectrocardiogram.Circulafion2009；119：e262一e270．)心電圖ST-T改變“心電圖是診斷心肌缺血和心肌梗死最重要和最常

2、用的臨床檢測方法”。急性心肌缺血及心肌梗死特征性的心電圖改變包括：T波高尖(超急期T波改變)，ST段抬高或壓低，QRS波改變和T波倒置。T波改變T波改變的概念可以用高尖、對稱、雙向、低平和倒置等對T波進(jìn)行定性描述。T波倒置：Ⅰ、Ⅱ、aVL、V2～V6導(dǎo)聯(lián)T波振幅——-0．1～-0．5mV定義為T波倒置；-0．5～-1．0mV為T波深倒置；大于-1．0mV為巨大倒置T波。T波改變的概念T波低平：T波振幅低于同導(dǎo)聯(lián)R波振幅的1／10為T波低平；T波平坦：指Ⅰ、Ⅱ、aVL、V4～V6導(dǎo)聯(lián)，T波振幅在0．1～-0．1mV,其中Ⅰ、Ⅱ、aVL

3、導(dǎo)聯(lián)R波振幅>0．3mV。T波改變的概念≥20歲的成人，正常情況下aVR導(dǎo)聯(lián)T波倒置，aVL、Ⅲ、V1導(dǎo)聯(lián)T波直立或倒置，Ⅰ、Ⅱ、V3～V6導(dǎo)聯(lián)T波直立。關(guān)于T波改變的臨床問題問題1：孤立的T波異常。分析孤立的T波異常比較困難，需要對T波改變的具體原因進(jìn)行分析，而不能一概用心肌缺血來解釋。孤立的T波低平或輕倒置，與心肌缺血相關(guān)性較差。女性，61歲，發(fā)作性胸痛5年，加重2天，此為入院時(shí)的心電圖。本例多導(dǎo)聯(lián)“T波低平”，所有導(dǎo)聯(lián)未見ST段移位。根據(jù)患者的臨床癥狀和心電圖特點(diǎn)，很易誤診為心肌缺血，然而冠狀動(dòng)脈造影中未見冠狀動(dòng)脈狹窄，超聲心

4、動(dòng)圖提示心臟結(jié)構(gòu)和功能未見異常。關(guān)于T波改變的臨床問題問題2：對于T波輕微異常，如未能找出具體的原因，建議將其稱為輕度或不確定性T波異常比較合適。應(yīng)進(jìn)一步結(jié)合其他心電圖特點(diǎn)及患者的臨床情況，特別是必須與既往的心電圖進(jìn)行對比分析，才能做出最可能的心電圖診斷。例1患者男性，48歲，發(fā)作性胸痛1個(gè)月，2天前晚餐后突發(fā)胸痛，伴大汗淋漓。Fig1急診心電圖Fig2胸痛消失后3天的心電圖Fig3本例心電圖T波的動(dòng)態(tài)變化胸痛時(shí)T波高尖胸痛消失時(shí)的T波關(guān)于T波改變的臨床問題問題3：缺血后T波改變。通常在心肌缺血／梗死后，在ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)會(huì)出現(xiàn)一過

5、性或永久性T波倒置。部分患者會(huì)在V2，V3，V4導(dǎo)聯(lián)，偶可見V5導(dǎo)聯(lián)，出現(xiàn)較為明顯的T波倒置(大于0．5mV)。出現(xiàn)這種心電圖改變的患者冠狀動(dòng)脈造影通常顯示前降支近段嚴(yán)重狹窄并伴有側(cè)支循環(huán)形成——心電圖Wellens綜合征。心電圖Wellens綜合征Wellens′綜合征是一種伴有左前降支近端嚴(yán)重狹窄T波變化的心電圖類型。故又稱左前降支冠狀動(dòng)脈T波綜合征。1982年Wellens發(fā)現(xiàn)并提出。該綜合征的診斷包括T波的改變加上心絞痛病史而沒有血清心肌標(biāo)記物異常，也不出現(xiàn)Q波和顯著的ST段抬高，其胸前導(dǎo)聯(lián)R波進(jìn)展正常。T波異?？沙掷m(xù)數(shù)小時(shí)

6、甚至數(shù)周。Wellens綜合征患者通常近期有心絞痛發(fā)作，心電圖T波改變出現(xiàn)在胸痛的緩解期，與心絞痛的癥狀分離。Wellens綜合征的心電圖特點(diǎn)①特征性T波改變：主要出現(xiàn)在V2、V3導(dǎo)聯(lián)(少數(shù)可擴(kuò)延至V1、V4-6導(dǎo)聯(lián))，T波可呈雙支對稱性深倒置，也可呈T波正負(fù)雙向；②無病理性Q波及胸前導(dǎo)聯(lián)r波遞增不良；③無明顯ST段偏移；④特征性T波的演變：患者心絞痛再發(fā)作時(shí)，已存在的T波倒置可能程度加深、偽正?；?，或因進(jìn)展為急性心梗而出現(xiàn)ST段的顯著抬高。若患者不再發(fā)生心絞痛，持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)周后，T波倒置的程度逐漸減輕，直到恢復(fù)直立。Wellen

7、s綜合征的心電圖特點(diǎn)一V2-V6T波深倒置，其下降肢陡峭。V2-V4導(dǎo)聯(lián)ST段呈凸向上型抬高。Wellens綜合征的心電圖特點(diǎn)二V2、V3導(dǎo)聯(lián)T波正負(fù)雙相倒置，V4倒置。V2和V3導(dǎo)聯(lián)ST段呈凹面型抬高。Wellens綜合征的心電圖特點(diǎn)三A、胸痛發(fā)作前；B、胸痛發(fā)作后(V1-V6)；C、胸痛發(fā)作3周后Wellens′綜合征T波倒置的幾種形態(tài)A-C最常見。D-FT波雙向，較少見。B-FST段抬高。急性缺血性心臟病幾種T波倒置的比較A.Wellens`綜合征的深倒T；(B)Wellens`綜合征的雙向T；(C)非Wellens′綜合征的

8、缺血性T波倒置；(D)非Wellens′綜合征的缺血性T波倒置。后二者與Wellens′綜合征的區(qū)別主要看T波深度。Wellens綜合征例2女性，65歲，夜問突發(fā)胸痛急診人院，既往有高血壓和糖尿病病史。急診心電圖記錄Wellens綜合