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1、規(guī)范認識心電圖ST-T改變的臨床意義李儉春ST-T改變的標準化說明2009年AHA／ACC／HRS公布的“心電圖標準化與解析建議”對ST段和T波作了詳細的標準化說明。（WagnerGS，MacfarlaneP，WellensH，etal.AHA／ACCF／HRSRecommendationsfortheStandardizationandInterpretationoftheElectrocardiogram.Circulafion2009；119：e262一e270．)心電圖ST-T改變“心電圖是診斷心肌缺血和心肌梗死最重要和最常
2、用的臨床檢測方法”。急性心肌缺血及心肌梗死特征性的心電圖改變包括：T波高尖(超急期T波改變)，ST段抬高或壓低，QRS波改變和T波倒置。T波改變T波改變的概念可以用高尖、對稱、雙向、低平和倒置等對T波進行定性描述。T波倒置：Ⅰ、Ⅱ、aVL、V2～V6導聯(lián)T波振幅——-0．1～-0．5mV定義為T波倒置；-0．5～-1．0mV為T波深倒置；大于-1．0mV為巨大倒置T波。T波改變的概念T波低平：T波振幅低于同導聯(lián)R波振幅的1／10為T波低平；T波平坦：指Ⅰ、Ⅱ、aVL、V4～V6導聯(lián)，T波振幅在0．1～-0．1mV,其中Ⅰ、Ⅱ、aVL
3、導聯(lián)R波振幅>0．3mV。T波改變的概念≥20歲的成人，正常情況下aVR導聯(lián)T波倒置，aVL、Ⅲ、V1導聯(lián)T波直立或倒置，Ⅰ、Ⅱ、V3～V6導聯(lián)T波直立。關于T波改變的臨床問題問題1：孤立的T波異常。分析孤立的T波異常比較困難，需要對T波改變的具體原因進行分析，而不能一概用心肌缺血來解釋。孤立的T波低平或輕倒置，與心肌缺血相關性較差。女性，61歲，發(fā)作性胸痛5年，加重2天，此為入院時的心電圖。本例多導聯(lián)“T波低平”，所有導聯(lián)未見ST段移位。根據(jù)患者的臨床癥狀和心電圖特點，很易誤診為心肌缺血，然而冠狀動脈造影中未見冠狀動脈狹窄，超聲心
4、動圖提示心臟結構和功能未見異常。關于T波改變的臨床問題問題2：對于T波輕微異常，如未能找出具體的原因，建議將其稱為輕度或不確定性T波異常比較合適。應進一步結合其他心電圖特點及患者的臨床情況，特別是必須與既往的心電圖進行對比分析，才能做出最可能的心電圖診斷。例1患者男性，48歲，發(fā)作性胸痛1個月，2天前晚餐后突發(fā)胸痛，伴大汗淋漓。Fig1急診心電圖Fig2胸痛消失后3天的心電圖Fig3本例心電圖T波的動態(tài)變化胸痛時T波高尖胸痛消失時的T波關于T波改變的臨床問題問題3：缺血后T波改變。通常在心肌缺血／梗死后，在ST段抬高的導聯(lián)會出現(xiàn)一過
5、性或永久性T波倒置。部分患者會在V2，V3，V4導聯(lián)，偶可見V5導聯(lián)，出現(xiàn)較為明顯的T波倒置(大于0．5mV)。出現(xiàn)這種心電圖改變的患者冠狀動脈造影通常顯示前降支近段嚴重狹窄并伴有側支循環(huán)形成——心電圖Wellens綜合征。心電圖Wellens綜合征Wellens′綜合征是一種伴有左前降支近端嚴重狹窄T波變化的心電圖類型。故又稱左前降支冠狀動脈T波綜合征。1982年Wellens發(fā)現(xiàn)并提出。該綜合征的診斷包括T波的改變加上心絞痛病史而沒有血清心肌標記物異常，也不出現(xiàn)Q波和顯著的ST段抬高，其胸前導聯(lián)R波進展正常。T波異?？沙掷m(xù)數(shù)小時
6、甚至數(shù)周。Wellens綜合征患者通常近期有心絞痛發(fā)作，心電圖T波改變出現(xiàn)在胸痛的緩解期，與心絞痛的癥狀分離。Wellens綜合征的心電圖特點①特征性T波改變：主要出現(xiàn)在V2、V3導聯(lián)(少數(shù)可擴延至V1、V4-6導聯(lián))，T波可呈雙支對稱性深倒置，也可呈T波正負雙向；②無病理性Q波及胸前導聯(lián)r波遞增不良；③無明顯ST段偏移；④特征性T波的演變：患者心絞痛再發(fā)作時，已存在的T波倒置可能程度加深、偽正常化，或因進展為急性心梗而出現(xiàn)ST段的顯著抬高。若患者不再發(fā)生心絞痛，持續(xù)數(shù)小時至數(shù)周后，T波倒置的程度逐漸減輕，直到恢復直立。Wellen
7、s綜合征的心電圖特點一V2-V6T波深倒置，其下降肢陡峭。V2-V4導聯(lián)ST段呈凸向上型抬高。Wellens綜合征的心電圖特點二V2、V3導聯(lián)T波正負雙相倒置，V4倒置。V2和V3導聯(lián)ST段呈凹面型抬高。Wellens綜合征的心電圖特點三A、胸痛發(fā)作前；B、胸痛發(fā)作后(V1-V6)；C、胸痛發(fā)作3周后Wellens′綜合征T波倒置的幾種形態(tài)A-C最常見。D-FT波雙向，較少見。B-FST段抬高。急性缺血性心臟病幾種T波倒置的比較A.Wellens`綜合征的深倒T；(B)Wellens`綜合征的雙向T；(C)非Wellens′綜合征的
8、缺血性T波倒置；(D)非Wellens′綜合征的缺血性T波倒置。后二者與Wellens′綜合征的區(qū)別主要看T波深度。Wellens綜合征例2女性，65歲，夜問突發(fā)胸痛急診人院，既往有高血壓和糖尿病病史。急診心電圖記錄Wellens綜合
