《藥品經(jīng)營許可證事項(xiàng)變更》中地址變更提供資料表格

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1、許可證項(xiàng)目變更申請(qǐng)資料申請(qǐng)人：身份證號(hào)：單位名稱：年　月　日　　　藥房許可證項(xiàng)目變更資料目錄序號(hào)資料名稱說明備注1許可證項(xiàng)目變更申請(qǐng)1份2《藥品經(jīng)營許可證》變更許可登記事項(xiàng)審批表3份3營業(yè)場所方位圖1份4藥品布置平面圖1份5企業(yè)新增設(shè)施、設(shè)備目錄1份6從業(yè)人員花名冊(cè)及資質(zhì)學(xué)歷上崗證和健康證1份7資料真實(shí)性聲明1份8企業(yè)經(jīng)營許可證1份復(fù)制件9營業(yè)執(zhí)照1份復(fù)制件使用房屋證明(租房協(xié)議或產(chǎn)權(quán)證明)1份復(fù)制件現(xiàn)場評(píng)審表1份雙面打印備注地址變更《藥品經(jīng)營許可證》變更許可登記事項(xiàng)審批表企業(yè)名稱隸屬部門（蓋章）法定代表人（負(fù)責(zé)人

2、）許可證號(hào)法人企業(yè)或主管部門意見聯(lián)系電話許可事項(xiàng)變更⒈經(jīng)營范圍　□　?、沧?cè)地址□　?、撤ㄈ舜砣恕酢　、雌髽I(yè)負(fù)責(zé)人□⒌質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人□　?、镀渌酢〉怯浭马?xiàng)變更⒈企業(yè)名稱□2.其它□申請(qǐng)變更事項(xiàng)具體內(nèi)容變更內(nèi)容：企業(yè)法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字：年　　月　　日形式審查情況經(jīng)辦人（簽字）：　　　年　　月　　日科室審查意見負(fù)責(zé)人（簽字）：年　　月　　日主管領(lǐng)導(dǎo)審批意見簽字（章）：年　　月　　日局審批決定（蓋章）：年　　月　　日（正面1）受理編號(hào)：　號(hào)變更《藥品經(jīng)營許可證》現(xiàn)場評(píng)審表企業(yè)名稱：申請(qǐng)人：填報(bào)日期：年月日受理部

3、門：張掖市食品藥品監(jiān)督管理局受理日期：年月日（反面1）填報(bào)說明1、本表中的表一、續(xù)表一及封面內(nèi)容由企業(yè)按實(shí)際情況填寫，表二中的內(nèi)容由審查組現(xiàn)場驗(yàn)收及核實(shí)后填寫（被審查企業(yè)意見由企業(yè)填寫）。2、藥品零售企業(yè)經(jīng)所在地的地（市）及食品藥品監(jiān)督管理局組織審查合格后，由地（市）及食品藥品監(jiān)督管理局填寫表三中的審核意見及核準(zhǔn)的內(nèi)容、事項(xiàng)、報(bào)食品藥品監(jiān)督管理局備案。3、本表中一式二份，申請(qǐng)企業(yè)和地（市）級(jí)食品藥品監(jiān)督管理局各一份。4、本表中有*號(hào)的項(xiàng)為換證企業(yè)填寫。5、本表所列各項(xiàng)內(nèi)容填寫不下時(shí)均可另附頁。（正面2）表一企業(yè)名稱

4、變更（申請(qǐng)）日期地址經(jīng)營面積㎡經(jīng)濟(jì)性質(zhì)經(jīng)營方式電話法人代表職稱從事藥品經(jīng)營管理工作年限企業(yè)負(fù)責(zé)人職稱從事藥品經(jīng)營管理工作年限質(zhì)量負(fù)責(zé)人職稱從事藥品經(jīng)營管理工作年限經(jīng)營范圍固定資產(chǎn)*上年銷售額*上年利稅*合格證編號(hào)*發(fā)證部門*發(fā)證日期*許可證編號(hào)*發(fā)證部門*發(fā)證日期從業(yè)人員數(shù)總數(shù)其中藥學(xué)技術(shù)人員總數(shù)執(zhí)業(yè)藥師從業(yè)藥師駐店藥師副主任藥師主管藥師藥師藥士其它質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)總?cè)藬?shù)其中藥學(xué)技術(shù)人員總數(shù)執(zhí)業(yè)藥師從業(yè)藥師駐店藥師副主任藥師主管藥師藥師藥士其它營業(yè)場所面積（平方米）（）㎡倉貯面積（平方米）倉貯設(shè)施設(shè)備總面積常溫庫陰涼庫

5、冷庫排風(fēng)扇、溫濕度計(jì)、滅蟲燈、滅火器、柜臺(tái)、貨架、木質(zhì)底墊、干燥劑、粘鼠板等變更后企業(yè)基本情況（反面2）續(xù)表一變更前后情況變更內(nèi)容前后變更內(nèi)容前后變更內(nèi)容前后所提交的文件、證件、資料目錄許可證項(xiàng)目變更申請(qǐng)《藥品經(jīng)營許可證》變更許可登記事項(xiàng)審批表營業(yè)場所方位圖藥品布置平面圖企業(yè)新增設(shè)施、設(shè)備目錄聲明及保證企業(yè)經(jīng)營許可證營業(yè)執(zhí)照（正面3）表二現(xiàn)場審查情況審查組人員簽名成員所在單位姓名（簽字）審查項(xiàng)目組長：組員：組員：審查情況審查組組長簽字：年月日被審查企業(yè)意見企業(yè)法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字：年月日（企業(yè)蓋章）新增設(shè)施、設(shè)

6、備目錄序號(hào)名稱用途地點(diǎn)數(shù)量狀態(tài)1234567891011121314從業(yè)人員花名冊(cè)序號(hào)姓名性別身份證號(hào)學(xué)歷專業(yè)畢業(yè)院校崗位專業(yè)年限備注聲明張掖市食品藥品監(jiān)督管理局：本人在申請(qǐng)辦理事項(xiàng)的過程中，按規(guī)定條件和要求向貴局提供了有關(guān)資料，現(xiàn)聲明如下：1、提供的上述資料真實(shí)有效，復(fù)印件與原件相符；2、所提供的資料完全與實(shí)際相符合；3、若有提供虛假文件、數(shù)據(jù)或其他欺騙行為，愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。聲明人：（簽字）年月日