腦出血急性期

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1、[TISC2014]趙性泉:腦出血急性期診治進(jìn)展及未來(lái)研究方向醫(yī)脈通2014-07-03發(fā)表評(píng)論(1人參與)分享在2014年天壇國(guó)際腦血管病會(huì)議“腦出血論壇內(nèi)科治療及影像學(xué)診斷”上,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科趙性泉教授就腦出血急性期診治進(jìn)展及未來(lái)研究方向做了精彩報(bào)告。趙性泉教授介紹了近幾年國(guó)內(nèi)外腦出血正在進(jìn)行的研究以及我們未來(lái)的努力方向。中國(guó)腦出血發(fā)病率較高,原因可能是與我們高血壓控制不達(dá)標(biāo)有很大關(guān)系。從近幾年的流行病學(xué)中可以看到腦出血已經(jīng)進(jìn)入下行通道,已經(jīng)開始出現(xiàn)下降。但從中國(guó)和西方住院卒中疾病構(gòu)成比中可以看到,目前中國(guó)腦出血病人仍很多,可以看出我們

2、血壓的達(dá)標(biāo)率、預(yù)防措施還是不達(dá)標(biāo)的,仍存在很多問(wèn)題。我們國(guó)家的腦出血是西方人的3倍之多,差距還是非常大的,所以好多有關(guān)腦出血的研究都拿中國(guó)人群當(dāng)研究對(duì)象。急性期的研究熱點(diǎn)包括哪些方面?1、基因?qū)W、危險(xiǎn)因素、血腫擴(kuò)大;2、減少血腫體積、減輕水腫;3、神經(jīng)保護(hù)。目前有關(guān)神經(jīng)保護(hù)的研究比較少,因?yàn)樯窠?jīng)保護(hù)沒有獲得太多的效果,所以血腫擴(kuò)大的問(wèn)題被逐漸提到一致,近5年來(lái)血腫擴(kuò)大的文章非常之多。我們從腦出血本身預(yù)后相關(guān)因素可以看到,血腫體積是一個(gè)非常相關(guān)的因素,但有其不足,它是一個(gè)單時(shí)間點(diǎn)基線因素,早期預(yù)測(cè)價(jià)值低。腦出血是一個(gè)時(shí)間段內(nèi)發(fā)生的事情,所以我們采一個(gè)點(diǎn)去觀察它的預(yù)

3、后是不科學(xué)的,因此我們發(fā)現(xiàn)一個(gè)新的預(yù)測(cè)因子是血腫擴(kuò)大。腦出血急性期針對(duì)性治療近期有很多圍繞血腫擴(kuò)大的研究,如何才能控制病人腦出血后的血腫擴(kuò)大?一方面是通過(guò)血壓管理,把急性期血壓降下來(lái),看能否控制血腫擴(kuò)大;另一方面是應(yīng)用止血藥物。2014年的一項(xiàng)薈萃分析觀察腦急性期的降壓治療,其基本結(jié)果是對(duì)腦血腫的擴(kuò)大確實(shí)起到一定作用,但是與預(yù)后之間還沒有看到很好的結(jié)果,因?yàn)樵谀X出血的預(yù)后中血腫的體積也是影響因素之一,更多的包括幕上幕下、破入腦室的問(wèn)題,還有更重要的年齡的問(wèn)題。只是改變單一因素,很可能是不奏效的。1、血壓管理※ICH急性期降壓治療——INTERACT這是一項(xiàng)多中心

4、、隨機(jī)、開放研究,納入自發(fā)腦出血的患者,CT檢測(cè)時(shí)間包括基線、24小時(shí)和72小時(shí),觀察降壓治療對(duì)腦出血的療效。結(jié)果顯示通過(guò)降壓治療確實(shí)使血腫擴(kuò)大得到抑制,從而證實(shí)降壓治療是可行的?!鵌CH急性期降壓治療——INTERACT2該試驗(yàn)比較了在1小時(shí)內(nèi)降低收縮壓低于140mmHg的目標(biāo)值(強(qiáng)化組)與指南推薦的降低血壓至低于180mmHg(指南組)的方法的差異。研究出現(xiàn)一個(gè)非??上У慕Y(jié)果P=0.06,差一點(diǎn)點(diǎn)我們就能看到結(jié)局。兩足之間的死亡率和非致死性的嚴(yán)重不良事件都是非常相似的,沒有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?!?[ESC2013]腦出血應(yīng)強(qiáng)化降壓至140mmHg以下?※INT

5、ERACT2隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的析因分析2014年《柳葉刀》雜志上發(fā)表了一篇文章,急性腦出血后血壓變異性與結(jié)局:INTERACT2隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的析因分析,結(jié)果顯示血壓變異性與早期神經(jīng)功能惡化密切相關(guān),但預(yù)測(cè)結(jié)局的以往數(shù)據(jù)有限。主要臨床終點(diǎn),90天時(shí)的死亡或嚴(yán)重殘疾沒有看到更好的結(jié)局。超急性期和急性期的收縮壓SD與主要終點(diǎn)進(jìn)行關(guān)聯(lián)之后發(fā)現(xiàn)存在顯著的線性相關(guān)性。關(guān)鍵次要臨床終點(diǎn)顯示,腦出血后生存者可獲益于強(qiáng)化降壓治療。進(jìn)一步觀察,超急性期和急性期的收縮壓SD與次要臨床終點(diǎn)也存在顯著的線性相關(guān)性。大部分血壓變異性參與均與結(jié)局有顯著的相關(guān)性。根據(jù)不同血壓變異性指數(shù),最強(qiáng)的終點(diǎn)

6、預(yù)測(cè)因素是超急性期的收縮壓最大值和急性期的收縮壓SD。結(jié)論?在腦出血的超急性期和急性期,個(gè)體內(nèi)的收縮壓變異性是結(jié)局的重要決定因素,而結(jié)局與平均收縮壓無(wú)關(guān)。?收縮壓變異性程度越大,與不良結(jié)局的相關(guān)性越強(qiáng)。?較高的超急性期和急性期的收縮壓最大值是不良結(jié)局的強(qiáng)烈預(yù)測(cè)因素?!?[ISC2014]血壓變異性:影響顱內(nèi)出血預(yù)后的重要因素※ATTACHII目前進(jìn)行的ATTACHII研究也分為強(qiáng)化和標(biāo)準(zhǔn)降壓兩組,在24小時(shí)內(nèi)復(fù)發(fā)影像,觀察影像學(xué)的變化和臨床的一些信息,同時(shí)觀察3個(gè)月的神經(jīng)功能預(yù)后。ATTACHII研究值得我們期待,因?yàn)樗鼜浹a(bǔ)了NTERACT2研究認(rèn)為有缺陷的地方

7、,重新進(jìn)行了一個(gè)嚴(yán)密的設(shè)計(jì),也許我們能夠從中看到結(jié)果。還有一個(gè)不同點(diǎn)是在INTERACT2研究中中國(guó)人群占95%,ATTACHII研究中黑人與白人是主要的,我們只是其中的一部分?!鵋ELP-ICH研究:造影劑外滲(點(diǎn)樣征)預(yù)測(cè)腦出血血腫擴(kuò)大和預(yù)后不良這是2011年十一五期間我們進(jìn)行的一項(xiàng)研究,應(yīng)該是血腫擴(kuò)大與點(diǎn)樣征研究中最大的一組隊(duì)列性研究,所以這篇文章也引起國(guó)外同行的高度注意。結(jié)果顯示血腫擴(kuò)大確實(shí)與3個(gè)月的死亡率和3個(gè)月的預(yù)后有很大的相關(guān)性?!罢靶远嘀行难芯孔C實(shí)CTA點(diǎn)征高度敏感特異預(yù)測(cè)價(jià)值這是2012年發(fā)表的一項(xiàng)前瞻性、多中心研究,研究入組268例患者。研

8、究建議將CTA點(diǎn)樣征納入

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