胃息肉布曉敏病歷分析

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1、胃息肉病例分析匯報(bào)人：布曉敏時間：2017-08-02[病歷摘要]現(xiàn)病史：男性47歲農(nóng)民已婚主因“腹脹半年余”，于7.31入院，患者半年前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹，偶伴腹痛，多于飯后出現(xiàn)，不伴惡心，嘔吐等不適，于2017-02-08就診于我院門診，行相關(guān)檢查后提示“胃息肉”，給予對癥藥物治療，并囑患者擇日行息肉切除術(shù)，此次為行內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)入院，患者自發(fā)病以來精神食欲睡眠尚可，大小便大致正常，體重減輕約4kg.既往史：否認(rèn)高血壓，心臟病史，否認(rèn)糖尿病，腦血管疾病病史，無手術(shù)史，無輸血史，否認(rèn)食物，藥物過敏史。

2、個人史：吸煙20余年，1包/日，無飲酒史。家族史：否認(rèn)家族性遺傳史。入院評估：ADL95分防跌倒0分防壓瘡2分身高152cm體重45Kg查體：T36.2℃P71次/分R19次/分Bp106/65mmHg，神志清楚，言語流利，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率71次/分，律齊，未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛，反跳痛，腸鳴音正常，雙下肢不腫。輔助檢查：胃鏡（2017-02-09我院）：1.胃息肉：2.慢性非萎縮性胃炎；3.十二指腸球炎；胃鏡活檢：（胃竇）增生性息肉。腹部超聲（2017-02-08我院），脂肪肝

3、；雙腎，輸尿管，膀胱，前列腺未見異常。[分析過程]以上是該病人的一般情況和一些陽性的檢查化驗(yàn)，根據(jù)以上情況，我們的醫(yī)生是如何評價和診斷該病人的呢？該病人的初步診斷和整體的治療是這樣的一診斷及診斷依據(jù)1.診斷（初步診斷）2.診斷依據(jù)①胃息肉①②③胃鏡示：胃息肉，慢性非②慢性非萎縮性胃炎萎縮性胃炎，十二指腸球炎③十二指腸球炎二鑒別診斷1.家族性結(jié)腸息肉病2.Garnder綜合癥3.胃癌4.胃淋巴瘤三進(jìn)一步檢查（根據(jù)初步診斷與鑒別診斷為了確診應(yīng)該做的檢查）1.胃鏡四概念胃息肉是胃黏膜表面長出的突起狀乳頭狀組織，

4、較小時常無明顯癥狀，一般都是在胃腸鋇餐造影、胃鏡檢查或其他原因手術(shù)時偶然發(fā)現(xiàn)?！跋⑷狻边@一名稱通常只表示肉眼所觀察到的隆起物。五臨床表現(xiàn)1.腹脹2.腹痛六治療計(jì)劃1.內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，普食。2.完善血細(xì)胞分析，凝血，血生化，傳染系列等相關(guān)檢查。3.入胃息肉臨床路徑，擇期行內(nèi)鏡下息肉治療術(shù)。了解了醫(yī)生對病人的整體治療后，針對目前病人的情況和病例資料，在我們護(hù)理的過程中我們會遇到哪些問題呢？針對問題我們應(yīng)該怎么去更好地為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理呢？經(jīng)過分析病例，目前患者存在的護(hù)理問題和有可能存在的護(hù)理問題有以下幾方面：

5、七護(hù)理診斷及依據(jù)（一）現(xiàn)存的護(hù)理問題及依據(jù)1.焦慮與息肉的切除認(rèn)識不足有關(guān)。2.活動無耐力與術(shù)后絕對臥床休息，禁飲食有關(guān)。（二）可能存在的護(hù)理問題及依據(jù)1.有體液不足的危險與禁飲食，胃腸減壓有關(guān)。2.知識缺乏與缺乏有關(guān)胃息肉術(shù)后疾病及防治知識。3.潛在并發(fā)癥：出血，穿孔，感染。以上這些就是該患者目前存在的護(hù)理問題和可能存在的護(hù)理問題，那么我們就這些問題采取針對性的的護(hù)理，具體采取哪些護(hù)理措施？八護(hù)理措施（一）針對現(xiàn)存的護(hù)理應(yīng)該采取的護(hù)理措施1.焦慮（1）給予患者關(guān)心，體貼，耐心解釋胃鏡息肉切除的必要性，以

6、及治療中可能出現(xiàn)的問題，原因及處理方法。（2）向病人講解胃鏡方面的知識及注意事項(xiàng)，介紹內(nèi)鏡下高頻電切胃息肉的方法。（3）鼓勵病人，消除病人緊張，焦慮和因不了解手術(shù)方式而害怕的心理，增加病人的安全感，使其有充分的思想準(zhǔn)備接受治療。2.活動無耐力（1）提供安靜舒適的環(huán)境，協(xié)助病人取舒適體位，定時變換體位，注意保暖。（2）協(xié)助患者日?；旧?。（3）術(shù)后應(yīng)該絕對臥床休息2-3天，2周內(nèi)避免劇烈活動，治療和護(hù)理集中進(jìn)行，保持充足的睡眠和休息。（4）和病人制定活動計(jì)劃，逐漸提高活動耐力。（二）針對可能存在的護(hù)理問題

7、采取的護(hù)理措施1.有體液不足的危險（1）遵醫(yī)囑給予患者靜脈輸液，補(bǔ)充足夠的水電解質(zhì)。（2）觀察患者記錄病人的尿色，量，必要時記錄每小時尿量。（3）有胃腸減壓者應(yīng)及時抽吸出胃內(nèi)液體和氣體，并觀察記錄胃液的顏色，量和性質(zhì)。2.知識缺乏（1）解釋疾病有關(guān)危險因素。（2）針對疾病的程度，建議病人合理飲食。（3）解釋各項(xiàng)檢查前后的注意事項(xiàng)。（4）指導(dǎo)病人按時服藥，解釋藥物的基本知識。（5）輔導(dǎo)病人的活動，休息，勞逸結(jié)合。3.潛在并發(fā)癥出血，穿孔，感染。（1）加強(qiáng)觀察生命體征和嘔吐情況。（2）觀察患者胃腸減壓引流的顏

8、色，性狀及量。（3）術(shù)后囑患者絕對臥床休息，避免劇烈活動，以防焦痂過早脫落而引起出血。（4）讓身心兩方面的休息，減少交流時間。（5）注意觀察神志，生命體征，大便的性質(zhì)，顏色和量，并觀察患者有無劇烈腹痛，板狀腹，壓痛，反跳痛等情況。（6）術(shù)后注意保暖，防感冒，保持衛(wèi)生清潔，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，避免空氣對流。（7）預(yù)防術(shù)后出血，常規(guī)應(yīng)用止血藥。[護(hù)理心得]從該患者的護(hù)理中得到的的經(jīng)驗(yàn)對于此類疾病的患者，我們不僅要教會患者在住院期間