宮腔鏡診療規(guī)范

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1、宮腔鏡檢查診治規(guī)范宮腔鏡檢查1.適應(yīng)癥：可疑宮腔內(nèi)的病變，均為宮腔鏡檢查的適應(yīng)證，如：?異常子宮出血?宮腔內(nèi)占位性病變?宮內(nèi)節(jié)育器異常及宮內(nèi)異物?不孕、不育?宮腔粘連?子宮畸形?宮腔影像學(xué)檢查異常?宮腔鏡術(shù)后相關(guān)評(píng)估?陰道排液和（或）幼女陰道異物?子宮內(nèi)膜癌和宮頸管癌手術(shù)前病變范圍觀察及鏡下取活檢2.禁忌癥：絕對(duì)禁忌：無(wú)??相對(duì)禁忌：體溫>37.5℃子宮活躍性大量出血、重度貧血急性或亞急性生殖道或盆腔炎癥近期發(fā)生子宮穿孔宮腔過(guò)度狹小或?qū)m頸管狹窄、堅(jiān)硬、難以擴(kuò)張浸潤(rùn)性宮頸癌、生殖道結(jié)核未經(jīng)抗結(jié)核治療嚴(yán)重的內(nèi)、外科合并癥不能耐受手術(shù)操作宮腔鏡檢查前準(zhǔn)備排除嚴(yán)重內(nèi)

2、、外科合并癥及各類(lèi)宮腔鏡檢查禁忌證?檢查血、尿常規(guī)、傳染病四項(xiàng)、陰道分泌物常規(guī)?心電圖?根據(jù)病情酌情增加相關(guān)輔助檢查宮腔鏡檢查后的處理術(shù)后禁止性生活兩周必要時(shí)給抗菌素預(yù)防感染取出的組織送病理檢驗(yàn)針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行處理宮腔鏡手術(shù)1.適應(yīng)證1)久治無(wú)效的異常子宮出血，患者無(wú)生育要求而有保留子宮的愿望2)子宮內(nèi)膜息肉3)影響宮腔形態(tài)的子宮肌瘤4)宮腔粘連5)子宮畸形6)宮腔內(nèi)異物7)與妊娠相關(guān)的宮腔病變8)子宮內(nèi)膜異常增生9)幼女陰道異物2.禁忌癥同宮腔鏡檢查3.宮腔鏡手術(shù)前準(zhǔn)備1)排除嚴(yán)重內(nèi)、外科合并癥及各類(lèi)宮腔鏡手術(shù)禁忌2)血尿常規(guī)、傳染病四項(xiàng)、陰道分泌物常規(guī)1)

3、心電圖2)根據(jù)病情酌情增加相關(guān)輔助檢查。3)輔加項(xiàng)目：血型(ABO+Rh)、凝血功能、肝腎功能、血糖、乙肝五項(xiàng)等4)胸片（或胸透）、盆腔B超、宮頸細(xì)胞學(xué)檢查等。4.宮腔鏡檢查及手術(shù)選擇麻醉?宮頸管黏膜表面麻醉：用于宮腔鏡檢查或?qū)m腔內(nèi)病變活檢等小型宮腔鏡手術(shù)?靜脈麻醉：用于比較簡(jiǎn)單的宮腔鏡手術(shù)；硬膜外或區(qū)域阻滯麻醉；各類(lèi)宮腔鏡手術(shù)，特別是子宮腔內(nèi)病變復(fù)雜，需要較好地松弛宮頸，如直徑>5cm的1型和Ⅱ型黏膜下肌瘤等。?全身麻醉：主要適用于宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)。5.術(shù)前預(yù)處理子宮內(nèi)膜預(yù)處理：藥物預(yù)處理：GnRH-a、孕三烯酮等，用2～3個(gè)月，抑制內(nèi)膜增生，薄化子宮

4、內(nèi)膜。機(jī)械性預(yù)處理：術(shù)中負(fù)壓吸宮，薄化子宮內(nèi)膜（不孕癥及宮腔粘連者慎用)??子宮肌瘤預(yù)處理：GnRH-a用2~3個(gè)月，肌瘤直徑≥4cm的Ⅰ型和Ⅱ型黏膜下肌瘤及肌壁間內(nèi)突肌瘤，黏膜下肌瘤合并嚴(yán)重貧血者，應(yīng)用治療，使肌瘤和子宮體積縮小，糾正貧血。6.手術(shù)時(shí)機(jī)選擇手術(shù)應(yīng)選擇在早卵泡期實(shí)施，此時(shí)內(nèi)膜較薄，視野相對(duì)開(kāi)闊，便于手術(shù)操作；術(shù)前已進(jìn)行藥物預(yù)處理者，完成預(yù)處理后即可進(jìn)行手術(shù)。7.術(shù)前準(zhǔn)備病情告知與知情同意術(shù)前擬定手術(shù)方案及應(yīng)急預(yù)案四級(jí)手術(shù)術(shù)前需全科討論?宮頸準(zhǔn)備術(shù)前晚酌情放置宮頸擴(kuò)張棒擴(kuò)張宮頸米索前列醇400pg陰道后穹隆放置，以軟化宮頸，便于術(shù)中宮頸擴(kuò)張術(shù)前

5、禁食6h以上其他準(zhǔn)備8.宮腔鏡手術(shù)基本要求：體位：非頭低位的膀胱截石位測(cè)宮腔深度與擴(kuò)張宮頸：探針探測(cè)宮腔深度并記錄，以宮頸擴(kuò)張棒逐號(hào)擴(kuò)張宮頸至10---12號(hào)。膨?qū)m與灌流：宮腔內(nèi)手術(shù)壓力設(shè)置80mmHg-100mmHg，或≤MAPs，宮腔灌流速度200-280ml/min。手術(shù)操作前應(yīng)排空灌流管道內(nèi)空氣術(shù)中記錄灌流液出入量，并計(jì)算灌流液吸收量根據(jù)能源系統(tǒng)選擇灌流液種類(lèi)：?jiǎn)螛O—5%GS；糖尿病患者可選用5%甘露醇溶液；雙極—NS7.常見(jiàn)宮腔鏡手術(shù)子宮內(nèi)膜活檢術(shù)子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)宮腔鏡輸卵管間質(zhì)部插管術(shù)子宮內(nèi)膜切除或去除術(shù)子宮肌瘤切除術(shù)子宮畸形矯正術(shù)宮腔粘連分離

6、術(shù)宮腔異物取出或切除術(shù)宮頸管贅生物切除術(shù)8.術(shù)中監(jiān)測(cè)1)生命體征：包括R、P、BP、血氧飽和度及心電監(jiān)護(hù)等；2)灌流介質(zhì)：計(jì)算灌流液入量和出量的差值：如差值≥1000ml，嚴(yán)密觀察生命體征改變，警惕TURP綜合征；當(dāng)差值達(dá)到2000ml，高度警惕TURP，盡快結(jié)束手術(shù)，可給予預(yù)防措施。3)血清電解質(zhì)：灌流液出入量差值≥1000ml時(shí)，酌情測(cè)定血清電解質(zhì)變化1)B超監(jiān)護(hù)：可提示宮腔手術(shù)切割范圍及深度，防止子宮穿孔2)腹腔鏡監(jiān)護(hù)：對(duì)復(fù)雜的宮腔內(nèi)手術(shù)、子宮畸形；子宮穿孔風(fēng)險(xiǎn)大及腹腔內(nèi)病變需同時(shí)診斷與治療時(shí)，酌情選擇7.術(shù)后處理觀察生命體征，適時(shí)下床活動(dòng)；有陰道出血

7、時(shí)，酌情選用縮宮素及止血藥物；合理使用抗生素；酌情選擇預(yù)防宮腔粘連的方法；酌情使用促進(jìn)或抑制內(nèi)膜生長(zhǎng)的藥物。8.宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥1)出血2)子宮穿孔3)灌流液過(guò)量吸收綜合征4)氣體栓塞5)感染6)治療失敗與復(fù)發(fā)9.宮腔鏡手術(shù)分級(jí)?1）一級(jí)手術(shù)：宮腔鏡檢查術(shù)；宮腔鏡定位活檢2）二級(jí)手術(shù)：0型黏膜下肌瘤、直徑<3cm的Ⅰ型黏膜下肌瘤切除術(shù)，子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)，宮頸管贅生物切除術(shù)，宮內(nèi)游離異物取出術(shù)。3）三級(jí)手術(shù)：宮腔中度粘連切除及修復(fù)術(shù)I型黏膜下肌瘤（直徑≥3cm但<5cm)切除術(shù)殘留妊娠物切除術(shù)宮內(nèi)異物切除或取出術(shù)選擇性輸卵管間質(zhì)部插管術(shù)4）四級(jí)手術(shù)重度宮腔粘

8、連分離術(shù)Ⅱ型黏膜下肌瘤及壁間內(nèi)突肌瘤切除術(shù)直徑≥5c