癲癇病人的麻醉

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1、癲癇與麻醉癲癇不是一種特異性疾病，而是由各種原因?qū)е碌穆阅X功能失調(diào)所引起的一種臨床癥候群。WHO癲癇術(shù)語委員會(huì)提出“癲癇是由不同原因引起的腦的慢性疾病，其特征是由于大腦神經(jīng)元過度放電所引起的具有各種臨床和實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)的反復(fù)發(fā)作”。臨床上某些原因，如缺氧、缺血、缺鈣、低血糖、尿毒癥、子癇等導(dǎo)致腦功能暫時(shí)失調(diào)而產(chǎn)生的單次癲癇發(fā)作，不能診斷為癲癇。癲癇是一種危害人類健康的常見病和多發(fā)病之一，在群體中患病率約為3%～5%，無性別之差和年齡界限，在我國至少有500萬名癲癇病人。美國的發(fā)生率為5%，大約有100多萬病人，其中1

2、0%的病人由于漸進(jìn)的神經(jīng)損傷而發(fā)生臨床難治性的癲癇發(fā)作，通過外科治療而獲益。 一癲癇的發(fā)病機(jī)制近年來現(xiàn)代醫(yī)學(xué)從兩個(gè)方面對(duì)癲癇的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行了研究：1.借助微電極技術(shù)研究單個(gè)神經(jīng)元活動(dòng)發(fā)現(xiàn)發(fā)作間期與發(fā)作期的癲癇放電產(chǎn)生機(jī)制不同。在發(fā)作間期，各種癲癇灶內(nèi)的單個(gè)神經(jīng)元可出現(xiàn)發(fā)作性去極化偏移(Paroxysmal　depolarization　shift，PDS)電現(xiàn)象，當(dāng)癲癇放電發(fā)作間期轉(zhuǎn)化為發(fā)作期時(shí)，神經(jīng)元便產(chǎn)生高頻癲癇放電。癲癇灶的特點(diǎn)是大量神經(jīng)元過度放電通過超同步化將異常放電向周圍擴(kuò)散，而擴(kuò)散的主要途徑是聯(lián)絡(luò)纖維、

3、連合纖維、胼胝體、丘腦皮層雙向聯(lián)系環(huán)路、彌散性丘腦皮層投射系統(tǒng)及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。丘腦和中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)與癲癇放電的維持和擴(kuò)散關(guān)系密切，丘腦的特異性和非特異性投射系統(tǒng)參與皮層的發(fā)作性放電，幾乎所有的持續(xù)性癲癇電活動(dòng)都有皮層和皮層下結(jié)構(gòu)共同參與。癲癇性電活動(dòng)的擴(kuò)散方式主要是沿神經(jīng)纖維傳導(dǎo)和通過突觸傳遞。2.癲癇的生化機(jī)制　癲癇發(fā)作放電時(shí)，腦組織巨大數(shù)量的神經(jīng)元膜發(fā)生快速反復(fù)去極化是一個(gè)耗能過程，腦的氧化代謝成倍增加，開始由于腦血管擴(kuò)張，腦血流量加大，動(dòng)脈壓增高來代償，由于需求的增加仍可導(dǎo)致腦組織葡萄糖缺少，二氧化碳張力增加，

4、乳酸增加，高能磷酸化合物的顯著減少，此外還有腦細(xì)胞內(nèi)K＋大量丟失，Na＋向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，神經(jīng)介質(zhì)大量釋放，興奮性氨基酸的增高以及蛋白質(zhì)代謝紊亂等一系列生化改變，對(duì)癲癇的后果及再次發(fā)作產(chǎn)生很大的影響。近年來細(xì)胞分子水平的研究提示鈣離子在調(diào)節(jié)神經(jīng)元興奮性和癲癇活動(dòng)形成中起關(guān)鍵作用，特別是Ca2＋過量內(nèi)流對(duì)單個(gè)神經(jīng)細(xì)胞發(fā)作性去極化偏移(PDS)及神經(jīng)細(xì)胞群發(fā)作性癲癇活動(dòng)的形成以及鈣拮抗劑對(duì)這兩種現(xiàn)象的抑制作用方面已取得了很大的進(jìn)展。二癲癇發(fā)作的分類及誘因1.大發(fā)作型　表現(xiàn)為發(fā)作性、全身性、強(qiáng)直性肌肉收縮，持續(xù)不斷的癲癇發(fā)作

5、可能誘發(fā)急性循環(huán)衰竭甚至危及生命。2.小發(fā)作型或精神運(yùn)動(dòng)發(fā)作型　表現(xiàn)一過性(數(shù)秒鐘)意識(shí)消失，不伴抽搐。3.局部發(fā)作型　機(jī)體的某一部位陣發(fā)性肌肉痙攣。發(fā)作的誘因　(1)腦的炎癥、腫瘤、外傷、血管病或寄生蟲?。?2)中毒性腦??；(3)妊娠毒血癥后期；(4)術(shù)前恐慌、焦慮、激動(dòng)、失眠或勞累；(5)圍術(shù)期高熱、缺氧、低血糖、低血鈣、低血鎂；(6)強(qiáng)烈的感染刺激三癲癇的臨床表現(xiàn)癲癇是一種陣發(fā)性短暫的腦功能失調(diào)，典型的發(fā)作系意識(shí)突然喪失伴有強(qiáng)直性和陣攣性肌肉抽搐。腦部的炎癥、腫瘤、外傷、血管病、腦寄生蟲等均可誘發(fā)癲癇發(fā)作，全

6、身中毒性腦病及妊娠中毒癥等可造成大腦皮質(zhì)某些部位興奮性過高，導(dǎo)致該部位的神經(jīng)元突然重復(fù)放電致發(fā)生一過性腦功能異常而出現(xiàn)肢體抽搐，意識(shí)喪失等。癲癇的類型有大發(fā)作、小發(fā)作、精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作和局部病灶部受高熱、缺氧、低血糖、低血鈣、低血鎂以及某些感覺性刺激而致神經(jīng)元興奮性過高，產(chǎn)生異常高頻放電，并向正常腦組織擴(kuò)散，導(dǎo)致腦組織的廣泛興奮，從而出現(xiàn)特有的驚厥癥狀。大腦高頻放電的發(fā)展、擴(kuò)散及強(qiáng)直后增強(qiáng)作用，使病人的癲癇發(fā)作日益難以控制。針對(duì)此種特點(diǎn)，于術(shù)前及術(shù)中必須采取防止發(fā)作的措施，其余各型的發(fā)作，術(shù)前較易控制，對(duì)麻醉和手術(shù)的

7、影響則較輕微。四癲癇的手術(shù)治療大部分癲癇病人的發(fā)作都可以通過合理的藥物治療而得到完全或基本控制，但仍有20%左右的病人藥物不能控制，即所謂“頑固性癲癇”。包括以下幾種診斷和手術(shù)方式：1.發(fā)作為局灶性的頑固性癲癇，經(jīng)CT、MRI、EEG證實(shí)，癲癇放電為局灶性，且不在大腦主要功能區(qū)，經(jīng)抗癲癇藥物治療(3～4年)未能控制，發(fā)作頻繁的頑固性局限性癲癇，可行致癇灶切除術(shù)。2.具有一側(cè)大腦半球萎縮的嬰兒腦性偏癱引起的頑固性癲癇可行大腦半球切除術(shù)。3.頑固性顳葉癲癇可行顳葉前部切除術(shù)。4.全身頑固性癲癇為阻斷其發(fā)作的播散途徑，把

8、癲癇放電局限在病側(cè)半球，使全身發(fā)作轉(zhuǎn)為局限性發(fā)作而易于控制，可作大腦聯(lián)合纖維切開術(shù)。5.對(duì)于藥物不能控制的頑固性癲癇又合并嚴(yán)重精神和行為障礙者，可行腦立體定向毀損術(shù)，以此破壞腦深部結(jié)構(gòu)，阻斷癲癇放電的傳導(dǎo)通路。五癲癇病人的麻醉不包括腦腫瘤、腦血管畸形及由于腦外傷引起的癲癇。1.術(shù)前評(píng)估：(1)長期使用抗癲癇藥物如苯巴比妥和苯妥英鈉，多數(shù)是肝代謝酶促進(jìn)劑，由此