直視下微創(chuàng)手術治療高血壓腦出血

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1、直視下微創(chuàng)手術治療高血壓腦出血直視下微創(chuàng)手術治療高血壓腦出血中圖分類號：R743.34文獻標識碼：A文章編號：1672-3783(2008)-3-0033-01【關鍵詞】高血壓腦出血微創(chuàng)傷手術筆者1998年以來，應用透明腦鏡微創(chuàng)手術治療高血壓腦出血53例，療效滿意，現(xiàn)報告如下：1臨床資料1.1一般資料本組53例，男38例，女15例，年齡最大83歲，最小27歲，平均58.5歲。有明確高血壓病史者43例，均未經(jīng)內(nèi)科系統(tǒng)治療。1.2CT檢查擴展型殼核出血15例，擴展型丘腦出血12例，局限性殼核出血15例，皮質下出血7例，出血破入腦室33例，根據(jù)多田氏［1］方法計算，血腫量30-50ml14例

2、，51-100ml32例，100ml以上7例。1.3手術指征近年來高血壓腦出血的手術治療已得到公認，尤其是微創(chuàng)手術的應用，使手術的適應證趨于擴大。我們判定手術的根據(jù)是①1983年金谷春之［2］神經(jīng)病學V度分法，II—IVb度均積極手術治療，I度不需手術，V度不宜手術；②1988年蔣大介提出的CT分型，以擴展型為主要特征；③根據(jù)血腫量，幕上血腫超過30nd為手術指征。1.4手術方法及其選擇①定位：依據(jù)CT片提示的基線(外耳道與骨性耳孔相差lcm)向上每lcm作標記，或用耳尖上第一層面線為標志線向上找到血腫的上下界，以片示耳尖為中心確定血腫前后界,兩線焦點為血腫中心。②操作方法：于血腫中心

3、部位作直切口4cm,撐開鉆孔并十字切開硬腦膜，電灼皮層0.3cm,腦針穿刺抽吸，50ml以內(nèi)血腫吸出少于二分2—，大血腫抽吸少于2/3的；原位咬骨窗3cmX3cm,硬腦膜切開2cmX2cm（抽吸后腦壓力已下降），電灼皮層0.8-lcm,沿穿刺孔方向插入腦鏡，腦鏡的鏡蕊頭端鈍園，直徑lcm,與白質纖維平行進入，只對腦組織輕微擴張，損傷甚微；腦鏡為透明材料研制，可見腦與血腫的關系，取出鏡蕊，直視下吸除血腫；左手握腦鏡并可調(diào)整鏡頭在血腫腔的方向，吸引過程中不斷用生理鹽水沖洗血腫腔，保持視野清晰，并可用雙極電凝或明膠海綿止血，術畢通過鏡腔放入硅膠管引流。2結果術后次日或三日內(nèi)復查CT,發(fā)現(xiàn)完全

4、清除血腫11例,剩余10ml以內(nèi)36例，ll-20ml6例，20ml以上但比原血腫減少三分之二的9例，2例與原血腫相當,對20ml以上余血均用5000-10000U/lml尿激酶注入，保留2h,開放4-6h,—般1—3次，或調(diào)整引流管的深度即可引出大部分余血，通過本法治療的53例，按高血壓腦出血療效標準，I級12例，II級13例，III級12例，IV級7例，V級2例，死亡7例。3討論3.1手術特點大骨瓣清除血腫創(chuàng)傷大，術后水腫反應重，易發(fā)生腦疝死亡；碎吸法具有盲目性，易出血而不利止血，危險性增多；單純鉆孔抽吸只能解決三分之一病例。木組每例手術前都準備好腦鏡,對鉆孔抽吸不滿意者將原鉆孔擴

5、大為3cmX3cm骨窗，使用腦鏡直視下清除血腫。硬腦膜與腦組織損傷很小，并可通過鏡腔用雙極電凝止血，這樣血腫清除后，腦組織下陷，腦搏動良好，引流管仍從原切口引出，該手術并不增加創(chuàng)傷，可直視下止血，清除血腫較完全，簡便易行，對助手的要求不高，有利于基層醫(yī)院?？漆t(yī)師不足的情況下開展手術。3.2手術時機有人［3］早在1984年提出發(fā)病7h內(nèi)為超早期手術，死亡率8.2%,張延慶等［4］報告超早期手術具有良好的結果。超早期手術的觀點已被神經(jīng)外科醫(yī)師普遍接受，但做到有…定困難,尤其在基層醫(yī)院，病員大多數(shù)來口農(nóng)村，從發(fā)病到手術要幾經(jīng)周折,大多數(shù)失去了超早期的機會。本組病人只有13例在7h內(nèi)手術。實踐

6、證明，只要盡早清除血腫，充分減壓，術后并發(fā)癥明顯減少，功能恢復也較理想。3.3注意事項①術前要積極爭取時間，盡快開顱；②定位要準確，定位方法應簡便可靠；③清除血腫吋避免吸除血腫腔周邊的腦組織，因水腫易出血，有出血吋，不可移動腦鏡，讓助手I古I定腦鏡，術者邊吸邊通過鏡腔用雙極電凝止血，1例活動性出血，用明膠海綿滴上ZT生物膠止血成功；④不得強行吸除血腫腔底部難以吸出的血塊,以防出血；⑤術中反復用生理鹽水沖洗，保持術野清晰，退出腦鏡時注意創(chuàng)道止血；⑥放在血腫腔內(nèi)的引流管由原切口引出。3.4影響預后不良的因素有下列情況①手術后血壓仍高于160/100mmHg,應用利血平效果不佳者；②術前出現(xiàn)

7、應激性潰瘍；③年齡大，或伴有心、腦、腎等重要臟器慢性疾病者；④術中止血不徹底或引流不暢；⑤長期吸煙有肺功能障礙者；⑥血腫破入腦室，充滿第四腦室或中腦導水管堵塞者；⑦出血直接波及中腦、下丘腦，手術前后即出現(xiàn)中樞性高熱或去腦強直者。參考文獻［1］多田明弓.CT腦內(nèi)血腫量的測定［J］?腦神經(jīng)外科,1981,9：151.［2］金谷存之，他.出血性疾患的外科治療高血壓腦內(nèi)出血(被殼出血)［J］?外科Mook,1983,32：43-44.［3］金子滿雄。急