脾破裂合并腎挫傷的護(hù)理業(yè)務(wù)查房記錄

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1、脾破裂合并腎挫傷的護(hù)理業(yè)務(wù)查房記錄科別普外科病區(qū)6病室日期2010.7.8主持人***參加人員***************************及實(shí)習(xí)護(hù)士3人.地點(diǎn)普外科病房查房病例27床***住院病歷號210008889診斷脾破裂左腎挫裂傷查房目的使科室護(hù)理人員掌握脾破裂病人的護(hù)理要點(diǎn)有效預(yù)防并發(fā)癥。查房內(nèi)容***責(zé)任護(hù)士病歷報(bào)告27床洪云華男性39歲因外傷后左側(cè)腰腹部疼痛1小時30分由“120”急送我院經(jīng)急診科初步診斷以脾破裂收入我科。入院查全腹部均有壓痛以左上腹為甚反跳痛明顯診斷性腹穿抽出不凝血導(dǎo)尿見鮮紅色血尿彩超檢查示脾包膜不連

2、續(xù)實(shí)質(zhì)內(nèi)可見小無回聲暗區(qū)提示脾破裂另見左腎不規(guī)則腫大考慮左腎破裂的可能。血常規(guī)WBC5.2410ˉ9/L,RBC3.610ˉ9/L.立即完善術(shù)前準(zhǔn)備于當(dāng)日1730在全麻下行剖腹探查術(shù)術(shù)中見腹腔積血約2500ml脾蒂撕裂傷脾靜脈撕裂吸盡積血常規(guī)游離并切除脾臟脾窩臵管左上腹引流分層關(guān)腹。于20:20安返病房給予一級護(hù)理告病危。床邊體查詢問病情患者訴傷口左腰腹部疼痛無惡心嘔吐肛門未排氣排便。查患者口唇蒼白呼吸平穩(wěn)脾窩引流管共引流紅色血性液約200ml,盆腔引流管引流出紅色血性液約400ml。胃管引流通暢見清亮胃液少許導(dǎo)尿管通暢尿液呈暗紅色。心電監(jiān)護(hù)

3、儀顯示心率98次/分呼吸20次/分血壓120/68mmHgSPO299%,測體溫37.4℃.病歷討論***責(zé)任護(hù)士患者病情危重我認(rèn)為該患者昨日搶救非常及時我們的術(shù)前護(hù)理非常重要。***主持人對脾破裂出血量大且該患者合并左腎挫裂傷病人在短時間內(nèi)即可發(fā)生失血性休克甚至危及生命故急診手術(shù)我們就患者術(shù)前護(hù)理請大家發(fā)言。***護(hù)理組長1、迅速建立靜脈通路補(bǔ)充血容量是搶救失血性休克的基本和首要措施。須迅速建立兩條靜脈通路我們多選擇上肢肘正中靜上肢靜脈離心臟近穿刺成功率高穿刺困難的行靜脈切開確保輸液通暢。2、輸液速度對失血性休克患者擴(kuò)容速度更為重要短

4、時間內(nèi)迅速輸入等滲液體能使休克迅速糾正。3、休克病人常規(guī)插導(dǎo)尿管觀察尿量、顏色從而了解腎臟血流灌注情況為輸液提供依據(jù)。4、給O2迅速提高血氧含量凡休克患者不論程度如何均應(yīng)給予氧氣吸入以提高血氧含量。***主管護(hù)師***回答的4點(diǎn)均很正確我還補(bǔ)充以下三點(diǎn)1、密切觀察病情變化1病人在入院后應(yīng)絕對臥床避免隨便搬動病人以免加重病情。密切觀察腹腔內(nèi)出血情況注意腹膜刺激征的程度和范圍有無改變。2定時觀察生命體征的變化一般每1530min測量1次血壓、脈搏、呼吸并前后對比及時發(fā)現(xiàn)病情變化。2、心理護(hù)理準(zhǔn)備導(dǎo)致脾破裂的原因多是意外病人無思想準(zhǔn)備精神負(fù)擔(dān)很重

5、首先應(yīng)解除病人緊張和恐懼心理熱情接待關(guān)心病人耐心向病人及親屬解釋病情介紹我科的技術(shù)水平舉例說明手術(shù)的必要性。**護(hù)師我來講術(shù)前準(zhǔn)備1此類病人都需要剖腹探查行脾切除或修補(bǔ)因此在積極抗休克的同時爭取時間迅速做好手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作如皮膚備皮、導(dǎo)尿、插胃管等在主要搶救措施執(zhí)行以后進(jìn)行。2此類病人一經(jīng)確診應(yīng)盡快做好血型鑒定交叉配血做好自體血回收準(zhǔn)備。3病人入手術(shù)室后按麻醉性質(zhì)準(zhǔn)備床單元及其他用物。***主持人剛剛?cè)焕蠋煆男g(shù)前護(hù)理談了很多這些確實(shí)我們術(shù)前的關(guān)鍵護(hù)理措施希望嚴(yán)格執(zhí)行。下面請大家繼續(xù)討論患者目前的術(shù)后的主要護(hù)理問題及護(hù)理措施。***

6、護(hù)士患者術(shù)后的護(hù)理問題及護(hù)理措施我認(rèn)為是1.液體量不足與腹膜炎癥、禁食、失血有關(guān)。護(hù)理措施⑴保持輸液輸血通暢根據(jù)醫(yī)囑按時完成補(bǔ)液量。⑵密切觀察病人的神志、生命體征、皮膚的溫濕度及尿量。⑶給予氧氣吸入準(zhǔn)確記錄24h尿量、輸液量、及胃腸減壓量。2、疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。護(hù)理措施⑴講解疼痛的原因、時間。⑵可遵醫(yī)囑適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛劑有利于病人的恢復(fù)同時觀察用藥的效果。3非藥物止痛聽音樂分散注意力等。3、焦慮、恐懼與知識缺乏手術(shù)創(chuàng)傷擔(dān)心預(yù)后有關(guān)護(hù)理措施⑴向病人講解術(shù)后的有關(guān)知識介紹疾病的愈合過程消除恐懼感。⑵多和患者交流鼓勵說出感受并給以理解。⑶對病人提出的問題予

7、以明確有效的答復(fù)和幫助。***護(hù)師我補(bǔ)充一個護(hù)理診斷及護(hù)理措施部分自理受限與術(shù)后限制臥床及臵管有關(guān)。護(hù)理措施⑴評估病人的自理能力鼓勵最大限度地完成自理活動。⑵每日用溫?zé)崴料春笥?0%酒精在局部受壓處按摩每24小時協(xié)助翻身1次。⑶各種操作輕柔有便意時提供便器。⑷翻身時防止各種引流管扭曲折疊保持引流通暢。***主持人各位還有補(bǔ)充的嗎***護(hù)士該患者現(xiàn)階段是禁食