縣婦幼保健院臨床護理評估工具

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1、寶應(yīng)縣婦幼保健院臨床護理評估工具產(chǎn)科專用篇(-)產(chǎn)科跌倒和墜床風險評估表項目危險因素評分值意識情況有意識障礙或精神異常2跌倒史孕期有跌倒史1藥物影響使用鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥1使用降壓藥1使用利尿藥1使用降糖藥1誘發(fā)因素高血壓1水腫++1血色素（90g/L）1總產(chǎn)程超過15小時1產(chǎn)后出血500ml以上1產(chǎn)后排便不暢或頻繁久坐1睡眠形態(tài)紊亂1肢體活動障礙1多胎妊娠1高度近視1癥狀頭暈、暈眩，體位性低血壓2體能虛落11評估時間(1)新入院或轉(zhuǎn)科患者2h內(nèi)評估。(2)患者病情發(fā)生變化(如手術(shù)、分,病情變化等)時隨時評估。(3)患者使用特殊藥物有導致跌倒風險時。(4)評分≥1

2、分,需每周進行一次評估,至患者出院2.護理措施(1)評分≥1放置“防跌倒”標識,進行防跌倒宣教,指導呼叫鈴使，在護理記錄單記錄。(2)評分≥2分者。在以上措施基礎(chǔ)上,留家人陪伴,加強巡視。在病人需下床時由護理人員給予床邊協(xié)助及指導,并列入交接班,根據(jù)病情動態(tài)評估,直至高危解除。3)告知患者及家屬導致跌倒的因素及危險性,提高自我防護。-22-寶應(yīng)縣婦幼保健院臨床護理評估工具4)指導患者穿著適當，注意防滑。5）保持地面清潔干燥、無障礙物。(6)床上活動時,所需物品放置于可拿及位置,如有需要呼叫護士幫助。(7)起床活動時,指導患者漸進性移位,避免姿勢快速轉(zhuǎn)換引起血壓

3、變化,導致暈厥。(8)對于極度躁動的患者,應(yīng)用約束帶實施保護姓約束。3.防跌倒三步曲有跌倒風險患者下床時,可遵循下床三步曲:床上坐起1分鐘,雙腿下垂墜在床沿1分鐘,床邊站立1分鐘以預防體位性低血壓所致的頭暈,暈厥,防止跌倒的發(fā)生。4．跌倒應(yīng)急措施(1)立即將病人安置于病床上,注意保暖,給予吸氧。(2)監(jiān)測血壓、脈搏、瞳孔大小,觀察面色,四肢冷暖和皮顏色。(3)指導進食高蛋白、高維生素、高熱量易消化的半流質(zhì)飲食(4)必要時開放靜脈通道,遵醫(yī)啊用藥(5)提供安靜舒適的環(huán)境參考文賦1,謀水毅,湯新,臨床護理工作標準流程圖表,湖南:湖南科學技術(shù)出社,2012,王慧琴,

4、金靜芬,日常護理評估1具.浙江L:浙江大學出版社,20123,千曙紅,臨床護理評價量表及應(yīng)用湖南:需南科學技術(shù)出版社,2011.52-534,劉瓊芳,防跌倒管理流程在住院患者中的應(yīng)用,護理學雜2008423(52-535朱曉植,品管圈活動在預防患者跌倒管理中的應(yīng)用體會團,中醫(yī)藥管理朵志2012.12整理、修改人:錢君-22-寶應(yīng)縣婦幼保健院臨床護理評估工具(二)產(chǎn)后出血量統(tǒng)計方法一稱重法方式方法評分值使用計量型墊巾①收集胎兒晚出后24小時內(nèi)更換的惡露污染的計量型墊巾。②用計量型墊巾內(nèi)配備的專用秤逐片直接稱重。③讀取的數(shù)值為出血量的毫升數(shù),逐片累計相加。使用衛(wèi)生

5、紙/普通巾單①)收集胎兒娩出后24小時內(nèi)更換的惡露污染衛(wèi)生紙或巾單。②)統(tǒng)一放于專用型料袋內(nèi),告知產(chǎn)婦及家屬要將放置污染血墊的塑料袋口扎緊,以免揮發(fā)。③每班稱一次重量。④用臺秤稱使用的衛(wèi)生紙或巾單的混重(g)，并用公式計算出血量ml),衛(wèi)生紙及巾單出血量(ml)=(污染紙巾濕重-同數(shù)量紙巾原重)g/1.05產(chǎn)婦出血收集和統(tǒng)計明細方法生理產(chǎn):產(chǎn)后24小時失血量=產(chǎn)時記錄失血量+產(chǎn)后2小時內(nèi)失血量＋回病區(qū)后至胎兒娩出后24小時內(nèi)每班統(tǒng)計失血量的總和。部宮產(chǎn)：產(chǎn)后24小時失血量=術(shù)中失血量(麻單記術(shù)中失血量)＋ICU觀察期間統(tǒng)計失血量+回病區(qū)后至胎兒晚出后24小時內(nèi)

6、每班統(tǒng)計失血量總和。注:若手術(shù)直接回病區(qū),則除去公式中ICU觀察期間的失血量。護理措施1.若生理產(chǎn)≥500m或?qū)m產(chǎn)≥1000m1或有自覺癥狀時,測量血壓并及時報告醫(yī)生。2.遵醫(yī)囑給千給予高濃度氧氣吸入:取平臥位,注意保暖3.開放靜脈,必要時兩條,遵醫(yī)縮宮素的使用,做好備血輸血準備4.專人守護,密切觀察產(chǎn)婦宮底高度及陰道流血情況5.留置導尿,保持尿管通暢,注意尿量及顏色。6．觀察產(chǎn)婦生命體征、面色,自覺癥狀進行觀察和評估,有情況及時匯報醫(yī)生7．衛(wèi)生指導:指導產(chǎn)婦清潔身體,穿著適宜,保持外陰潔干燥,有會陰縫線者,會陰擦洗2次/日,連續(xù)3天,遵醫(yī)囑給予抗生素防治感染

7、。8.給予相應(yīng)的飲食、睡眠、活動指導,指導產(chǎn)婦進食營養(yǎng)豐富易消化飲食,多進食含鐵、蛋白質(zhì)、維生素的食物,如瘦肉、雞蛋、牛奶、綠葉蔬菜、水果等,注意少量多餐。9.進行跌倒危險因素評分,根據(jù)得分進行防跌倒宣教或協(xié)助床邊活動,并記錄于產(chǎn)后護理記錄單上。10.每班做好嚴格的交班,統(tǒng)計出血量并做好記錄,正確計算24h出血量。11.心理護理:大出血后,產(chǎn)婦抵抗力低下,體質(zhì)虛弱,活動無耐力,生活自理能力有困難,我們醫(yī)護人員應(yīng)主動給予關(guān)愛,使其增加安全感。參考文獻:1臨床護理實踐指南(2011版)南京市婦幼保健院193-1942.魏碧蓉高級助產(chǎn)學(第二版)人民衛(wèi)生出版社282

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