縣婦幼保健院臨床護(hù)理評(píng)估工具

《縣婦幼保健院臨床護(hù)理評(píng)估工具》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫(kù)。

1、寶應(yīng)縣婦幼保健院臨床護(hù)理評(píng)估工具產(chǎn)科專用篇(-)產(chǎn)科跌倒和墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表項(xiàng)目危險(xiǎn)因素評(píng)分值意識(shí)情況有意識(shí)障礙或精神異常2跌倒史孕期有跌倒史1藥物影響使用鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥1使用降壓藥1使用利尿藥1使用降糖藥1誘發(fā)因素高血壓1水腫++1血色素（90g/L）1總產(chǎn)程超過(guò)15小時(shí)1產(chǎn)后出血500ml以上1產(chǎn)后排便不暢或頻繁久坐1睡眠形態(tài)紊亂1肢體活動(dòng)障礙1多胎妊娠1高度近視1癥狀頭暈、暈眩，體位性低血壓2體能虛落11評(píng)估時(shí)間(1)新入院或轉(zhuǎn)科患者2h內(nèi)評(píng)估。(2)患者病情發(fā)生變化(如手術(shù)、分,病情變化等)時(shí)隨時(shí)評(píng)估。(3)患者使用特殊藥物有導(dǎo)致跌倒風(fēng)險(xiǎn)時(shí)。(4)評(píng)分≥1

2、分,需每周進(jìn)行一次評(píng)估,至患者出院2.護(hù)理措施(1)評(píng)分≥1放置“防跌倒”標(biāo)識(shí),進(jìn)行防跌倒宣教,指導(dǎo)呼叫鈴使，在護(hù)理記錄單記錄。(2)評(píng)分≥2分者。在以上措施基礎(chǔ)上,留家人陪伴,加強(qiáng)巡視。在病人需下床時(shí)由護(hù)理人員給予床邊協(xié)助及指導(dǎo),并列入交接班,根據(jù)病情動(dòng)態(tài)評(píng)估,直至高危解除。3)告知患者及家屬導(dǎo)致跌倒的因素及危險(xiǎn)性,提高自我防護(hù)。-22-寶應(yīng)縣婦幼保健院臨床護(hù)理評(píng)估工具4)指導(dǎo)患者穿著適當(dāng)，注意防滑。5）保持地面清潔干燥、無(wú)障礙物。(6)床上活動(dòng)時(shí),所需物品放置于可拿及位置,如有需要呼叫護(hù)士幫助。(7)起床活動(dòng)時(shí),指導(dǎo)患者漸進(jìn)性移位,避免姿勢(shì)快速轉(zhuǎn)換引起血壓

3、變化,導(dǎo)致暈厥。(8)對(duì)于極度躁動(dòng)的患者,應(yīng)用約束帶實(shí)施保護(hù)姓約束。3.防跌倒三步曲有跌倒風(fēng)險(xiǎn)患者下床時(shí),可遵循下床三步曲:床上坐起1分鐘,雙腿下垂墜在床沿1分鐘,床邊站立1分鐘以預(yù)防體位性低血壓所致的頭暈,暈厥,防止跌倒的發(fā)生。4．跌倒應(yīng)急措施(1)立即將病人安置于病床上,注意保暖,給予吸氧。(2)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、瞳孔大小,觀察面色,四肢冷暖和皮顏色。(3)指導(dǎo)進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量易消化的半流質(zhì)飲食(4)必要時(shí)開(kāi)放靜脈通道,遵醫(yī)啊用藥(5)提供安靜舒適的環(huán)境參考文賦1,謀水毅,湯新,臨床護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)流程圖表,湖南:湖南科學(xué)技術(shù)出社,2012,王慧琴,

4、金靜芬,日常護(hù)理評(píng)估1具.浙江L:浙江大學(xué)出版社,20123,千曙紅,臨床護(hù)理評(píng)價(jià)量表及應(yīng)用湖南:需南科學(xué)技術(shù)出版社,2011.52-534,劉瓊芳,防跌倒管理流程在住院患者中的應(yīng)用,護(hù)理學(xué)雜2008423(52-535朱曉植,品管圈活動(dòng)在預(yù)防患者跌倒管理中的應(yīng)用體會(huì)團(tuán),中醫(yī)藥管理朵志2012.12整理、修改人:錢君-22-寶應(yīng)縣婦幼保健院臨床護(hù)理評(píng)估工具(二)產(chǎn)后出血量統(tǒng)計(jì)方法一稱重法方式方法評(píng)分值使用計(jì)量型墊巾①收集胎兒晚出后24小時(shí)內(nèi)更換的惡露污染的計(jì)量型墊巾。②用計(jì)量型墊巾內(nèi)配備的專用秤逐片直接稱重。③讀取的數(shù)值為出血量的毫升數(shù),逐片累計(jì)相加。使用衛(wèi)生

5、紙/普通巾單①)收集胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)更換的惡露污染衛(wèi)生紙或巾單。②)統(tǒng)一放于專用型料袋內(nèi),告知產(chǎn)婦及家屬要將放置污染血墊的塑料袋口扎緊,以免揮發(fā)。③每班稱一次重量。④用臺(tái)秤稱使用的衛(wèi)生紙或巾單的混重(g)，并用公式計(jì)算出血量ml),衛(wèi)生紙及巾單出血量(ml)=(污染紙巾濕重-同數(shù)量紙巾原重)g/1.05產(chǎn)婦出血收集和統(tǒng)計(jì)明細(xì)方法生理產(chǎn):產(chǎn)后24小時(shí)失血量=產(chǎn)時(shí)記錄失血量+產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)失血量＋回病區(qū)后至胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)每班統(tǒng)計(jì)失血量的總和。部宮產(chǎn)：產(chǎn)后24小時(shí)失血量=術(shù)中失血量(麻單記術(shù)中失血量)＋I(xiàn)CU觀察期間統(tǒng)計(jì)失血量+回病區(qū)后至胎兒晚出后24小時(shí)內(nèi)

6、每班統(tǒng)計(jì)失血量總和。注:若手術(shù)直接回病區(qū),則除去公式中ICU觀察期間的失血量。護(hù)理措施1.若生理產(chǎn)≥500m或?qū)m產(chǎn)≥1000m1或有自覺(jué)癥狀時(shí),測(cè)量血壓并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2.遵醫(yī)囑給千給予高濃度氧氣吸入:取平臥位,注意保暖3.開(kāi)放靜脈,必要時(shí)兩條,遵醫(yī)縮宮素的使用,做好備血輸血準(zhǔn)備4.專人守護(hù),密切觀察產(chǎn)婦宮底高度及陰道流血情況5.留置導(dǎo)尿,保持尿管通暢,注意尿量及顏色。6．觀察產(chǎn)婦生命體征、面色,自覺(jué)癥狀進(jìn)行觀察和評(píng)估,有情況及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生7．衛(wèi)生指導(dǎo):指導(dǎo)產(chǎn)婦清潔身體,穿著適宜,保持外陰潔干燥,有會(huì)陰縫線者,會(huì)陰擦洗2次/日,連續(xù)3天,遵醫(yī)囑給予抗生素防治感染

7、。8.給予相應(yīng)的飲食、睡眠、活動(dòng)指導(dǎo),指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富易消化飲食,多進(jìn)食含鐵、蛋白質(zhì)、維生素的食物,如瘦肉、雞蛋、牛奶、綠葉蔬菜、水果等,注意少量多餐。9.進(jìn)行跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)分,根據(jù)得分進(jìn)行防跌倒宣教或協(xié)助床邊活動(dòng),并記錄于產(chǎn)后護(hù)理記錄單上。10.每班做好嚴(yán)格的交班,統(tǒng)計(jì)出血量并做好記錄,正確計(jì)算24h出血量。11.心理護(hù)理:大出血后,產(chǎn)婦抵抗力低下,體質(zhì)虛弱,活動(dòng)無(wú)耐力,生活自理能力有困難,我們醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)給予關(guān)愛(ài),使其增加安全感。參考文獻(xiàn):1臨床護(hù)理實(shí)踐指南(2011版)南京市婦幼保健院193-1942.魏碧蓉高級(jí)助產(chǎn)學(xué)(第二版)人民衛(wèi)生出版社282

8、-284-22-寶應(yīng)縣婦幼保健院臨床護(hù)