職能部門-督查.doc

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1、1、醫(yī)療、護理對重點部門、關鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進行定期（至少每季度一次）檢查與評估，分析、工作有記錄。2、有醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息，職能部門能夠運用數(shù)據(jù)庫開展質(zhì)量管理活動。3、職能部門對醫(yī)療技術分級、準入、中止有動態(tài)管理。職能部門有新技術檔案資料。4、有診療技術資格許可授權考評組織，職能部門履行監(jiān)管記錄，評價監(jiān)管授權情況（二年一次）5、臨床路徑和單病種管理執(zhí)行情況定期檢查分析，及時反饋改進，入組率、入組后完成率的信息軟件。對相關科室人員實施培訓與考核。6、職能部門對臨床路徑及單病種質(zhì)量管理可實時監(jiān)測。存在的問題進行分析、改進（院領導參與）7、對平均住院日等指標進行每季度監(jiān)測匯總

2、與分析，對依從性進行監(jiān)控8、對執(zhí)行臨床路徑管理相關的醫(yī)務人員和患者進行滿意度調(diào)查，院領導分析影響實施的因素，不斷改進9、臨床檢查適宜性及大型設備檢查陽性率分析和評價10、有激素類、輸血使用指南，分級管理，職能部門監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋11、職能部門對會診履行監(jiān)管職責，定期評價，反饋與整改12、職能部門對出院指導、隨訪、小結(jié)、膳食指導有總結(jié)分析、改進措施13、醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標（67頁），定期分析各指標的變化趨勢14、有院科兩級病歷質(zhì)控人員，定期開展質(zhì)控活動，有記錄，有職能部門監(jiān)管職責，評價與分析，反饋整改15、職能部門對住院時間超過30天的患者進行管理與評價，

3、分析、反饋和改進16、術前討論相關人員培訓，職能部門定期檢查落實情況，分析、反饋、改進17、職能部門對手術知情同意進行監(jiān)管、分析、反饋和改進，合格率100%18、有需要申批手術的目錄，（審批資料完整，無違規(guī)案例）19、職能部門對急診手術綠色通道的保障措施和協(xié)調(diào)機制進行監(jiān)管、分析、反饋和整改20、職能部門對I類切口的預防使用抗菌藥物使用比例的控制21、職能部門對術后首次病程記錄、術后診療計劃、手術后并發(fā)癥的預防措施履行監(jiān)管職責，分析、反饋和整改措施22、職能部門對病理報告與術中快速冰凍切片檢查及術后診斷不一致性進行分析、反饋、整改。23、職能部門對麻醉的分級管理動態(tài)管理、麻醉醫(yī)師資

4、格分級授權管理24、有定期手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師能力評價和再授權制度（二年一次），職能部門履行監(jiān)管職責，對授權情況實施動態(tài)管理。25、職能部門對患者麻醉前病情評估制度、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查、麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程、全身麻醉復蘇的監(jiān)護結(jié)果和處理記錄、術后及慢痛及癌痛患者、術中輸血、質(zhì)量管理手冊進行監(jiān)管檢查、反饋、改進26、職能部門對ICU的質(zhì)量與安全管理有監(jiān)管、分析、反饋和改進（評審前三年的數(shù)據(jù)，顯示有成效）27、職能部門定期對處方書寫、調(diào)劑、發(fā)藥的服務質(zhì)量進行檢查，有改進措施成效的評價記錄28、職能部門對檢驗項目、設備、試劑定期監(jiān)督檢查，對存在問題及時改進2

5、9、職能部門對實驗室生物安全分區(qū)；實驗室廢棄物、廢水的處置；微生物菌種、毒株；化學危險品；崗位授權動態(tài)管理；檢驗報告進行監(jiān)督檢查、反饋，整改。30、實驗室、護理部、院感科共同制訂完整的標本采集運輸指南1、職能部門對病理科院感控制與環(huán)境安全管理程序與措施有監(jiān)管2、職能部門對住院患者康復治療、轉(zhuǎn)診病人康復訓練指導、康復醫(yī)療文書質(zhì)控標準及應急預案及康復質(zhì)量、知情告知、康復效果進行檢查、反饋，整改。3、微生物標本送檢率50%4、職能部門對醫(yī)學影像診斷報告質(zhì)量有監(jiān)督、檢查、分析5、職能部門對輸血的法律、制度、規(guī)范、輸血適應癥、每季度用血情況、各項流程落實情況