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1、重癥肺炎SeverePneumonia重癥肺炎的診斷界定重癥肺炎的評分標(biāo)準(zhǔn)重癥肺炎的診斷難點重癥肺炎的抗菌治療淺談重癥肺炎的其他治療01HAP發(fā)生于入院48小時后入院時不屬于潛伏期02VAP氣管插管48-72小時后拔管后48小時內(nèi)發(fā)生的03HCAP在90d內(nèi)因急性感染住院≥2d居住于醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)接受過靜脈抗生素、化療30d內(nèi)有感染傷口治療住過院或透析治療肺炎（HAP）ATS&IDSA.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416HCAP患者往往需要應(yīng)用針對多重耐藥(MDR)病原菌的抗菌藥物治療故將其列入HAP
2、和VAP的范疇內(nèi)01Step02Step03Step04Step臨床？輔檢結(jié)果？專家共識？指南？重癥肺炎目前無公認(rèn)定義2個主要標(biāo)準(zhǔn)任何一項①需要創(chuàng)傷性機(jī)械通氣②需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克9項次要標(biāo)準(zhǔn)中符合任何3項:①呼吸頻率>30次/min②氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)<250③多肺葉受累④意識障礙⑤尿毒癥（BUN>20mg/dL）⑥白細(xì)胞減少癥（WBC計數(shù)＜4×10^9/L）⑦血小板減少癥（血小板計數(shù)＜100×10^9/L）⑧體溫降低（中心體溫＜36℃）⑨低血壓需要液體復(fù)蘇ATS/IDSA《社區(qū)獲得性肺炎治療指南》-2007S
3、CAPSHAP因缺少前瞻性研究，暫無明確定義，可參考SCAP出現(xiàn)下列一項及以上者，考慮重癥，建議ICU治療①意識障礙;②呼吸頻率>30次/min③PaO2<60mmHg,氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)<300,需行機(jī)械通氣治療④收縮壓<90mmHg⑤并發(fā)膿毒性休克⑥胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累,或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%⑦少尿:尿量<20mL/h,或<80mL/4h,或急性腎功能衰竭需要透析治療HAP中晚發(fā)性發(fā)病(入院>5d、機(jī)械通氣>4d)和存在高危因素者,即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn),亦視為重癥。中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會公布的CAP
4、診斷和治療指南重癥肺炎的診斷界定重癥肺炎的評分系統(tǒng)重癥肺炎的診斷難點重癥肺炎的抗菌治療淺談重癥肺炎的其他治療PatientOutcomesResearchTeam(PORT），PSIFineMJ,et.al(1997).NEnglJMed;336:243-250CConfusion意識障礙BSBP<90mmHgDBP<=60mmHgUUrea>7mmol/lRR≥30/minCURB－65Age≥65yearsBTS2004*：數(shù)據(jù)來自于有效的研究結(jié)果#：與英國胸科學(xué)會指南一致，臨床判斷優(yōu)于指南的建議PSII-III級，CURB-65O
5、-1分或者無毒血癥的患者歸為低危組；CURB-652分，合并毒血癥的患者歸為中危組；PSIIV-V級，CURB-653-5分，合并嚴(yán)重毒血癥或者感染性休克的患者歸為高危組。else：SMARTCOP評分、Sepsis評分重癥肺炎的診斷界定重癥肺炎的評分標(biāo)準(zhǔn)重癥肺炎的診斷難點重癥肺炎的抗菌治療淺談重癥肺炎的其他治療01020303流行病學(xué)病原學(xué)生物標(biāo)志物診斷難點有創(chuàng)或無創(chuàng)細(xì)菌學(xué)檢驗對臨床用藥的意義兩組有創(chuàng)＋定量培養(yǎng)組纖維支氣管鏡+定量培養(yǎng)無創(chuàng)＋非定量培養(yǎng)組經(jīng)氣管插管吸痰+非定量培養(yǎng)P值28天病死率18.9%18.4%0.94目標(biāo)抗生素比例
6、74.2%74.6%0.90不用抗生素天數(shù)10.4?7.510.6?7.90.86NewEnglJMed2006;355:2619-2630前瞻雙盲隨機(jī)對照研究，對于VAP治療，有創(chuàng)檢查與無創(chuàng)檢查無明顯統(tǒng)計學(xué)差異門診患者住院患者（非ICU）住院患者（ICU）SCAP病原肺炎鏈球菌肺炎支原體流感嗜血桿菌肺炎衣原體呼吸道病毒a肺炎鏈球菌肺炎支原體肺炎衣原體流感嗜血桿菌軍團(tuán)菌屬口咽部定植菌呼吸道病毒a肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌軍團(tuán)菌屬革蘭陰性菌流感嗜血桿菌MandellLA,et,al.ClinicalInfectiousDiseases.20
7、07;44:S27–72.發(fā)生頻率依次降低Organisms總計(n=457)非ICU病人(n=365)ICU病人(n=92)陽性的數(shù)20313964肺炎鏈球菌101(49.7)71(51.1)30(46.8)銅綠假單胞菌24(11.8)14(10.1)10(15.6)流感嗜血桿菌22(10.8)16(11.5)6(9.3)嗜肺軍團(tuán)菌10(4.9)7(5)3(4.6)金黃色葡萄球菌6(2.9)2(1.4)4(6.2)大腸桿菌13(6.4)10(7.2)3(4.6)卡他莫拉菌2(1)1(<1)1(1.5)肺炎衣原體5(2.4)4(2.9)
8、1(1.5)肺炎支原體3(1.5)3(2.1)考克斯體2(1)1(<1)1(1.5)病毒10(4.9)7(5)3(4.6)其他7(3.4)3(2.1)4(6.2)混合感染22(10.8)10(7.2)12(
