宮腔鏡電切術(shù)治療.ppt

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1、宮腔鏡電切術(shù)治療子宮粘膜下肌瘤漯河市第六人民醫(yī)院肖鳳珍子宮肌瘤定義（definition)指子宮平滑肌組織增生而形成的女性生殖器最常見的良性腫瘤。病因確切的發(fā)病原因尚未完全確定，根據(jù)臨床征象表明其發(fā)病與雌激素有關(guān)。發(fā)病率20-30%以上。發(fā)病年齡生育年齡婦女。分類生長部位：子宮體肌瘤、子宮頸肌瘤與肌壁關(guān)系：肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤、粘膜下肌瘤數(shù)目：多發(fā)肌瘤、單發(fā)肌瘤臨床表現(xiàn)月經(jīng)改變：經(jīng)量增多、經(jīng)期延長白帶增多：多見于粘膜下肌瘤腹部包塊：壓迫癥狀不孕、流產(chǎn)、難產(chǎn)疼痛：腰酸、下腹墜脹、腹痛其它：貧血、感染、慢性子宮翻出不孕、流產(chǎn)、難產(chǎn)肌瘤影響精子進(jìn)入宮腔及在宮腔的上行肌瘤改變宮腔形態(tài)，妨礙受精卵

2、的著床，肌瘤使子宮內(nèi)膜充血，宮內(nèi)環(huán)境不利于孕卵著床或?qū)е屡咛ス┭蛔愣铝鳟a(chǎn)肌瘤導(dǎo)致胎位不正、妨礙產(chǎn)后子宮收縮導(dǎo)致產(chǎn)后出血診斷病史體征輔助檢查：①B超②探宮腔及診斷性刮宮③宮腔鏡檢查④腹腔鏡檢查治療原則根據(jù)病人年齡、癥狀、婚育狀況、肌瘤的大小、類型、數(shù)目、全身情況等選擇不同的治療方法保守治療隨訪+藥物①雄激素②促黃體生成素釋放激素（LHRH）類似物③抗雌激素制劑手術(shù)治療1.腹式手術(shù)2.陰式手術(shù)3.微創(chuàng)手術(shù)：腹腔鏡、宮腔鏡、宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)宮腔鏡電切術(shù)1976年Neuwirth和Amin首次報道應(yīng)用泌尿外科的前列腺電切鏡做宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)（transcervicalresectionof

3、myoma,TCRM),從而開辟了內(nèi)窺鏡治療子宮肌瘤的先河。此后隨著器械和技術(shù)的進(jìn)步，如今宮腔鏡電切術(shù)切除子宮粘膜下肌瘤在婦科發(fā)展為一種成熟的手術(shù)，是一種可以代替子宮切除治療月經(jīng)過多的有效方法。TCRM的應(yīng)用子宮出血是粘膜下肌瘤及壁間內(nèi)突型肌瘤最常見的癥狀，由子宮肌瘤引起的出血，多數(shù)經(jīng)內(nèi)分泌治療難以奏效，傳統(tǒng)的治療方法為子宮切除。TCRM，對于未育、年輕、要求保留生育功能或內(nèi)科合并癥難以耐受手術(shù)的患者既能保留子宮又能達(dá)到控制出血的方法。夏恩蘭指出TCRM是子宮粘膜下肌瘤和壁間內(nèi)突型肌瘤的首選治療方法。子宮粘膜下肌瘤的分型標(biāo)準(zhǔn)以夏恩蘭《宮腔鏡及圖譜》為標(biāo)準(zhǔn)分：0型：有蒂黏膜下肌瘤，未向肌層擴(kuò)

4、展；Ⅰ型：無蒂，向肌層擴(kuò)展<50%；Ⅱ型：無蒂，向肌層擴(kuò)展>50%。TCRM術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)步驟手術(shù)操作并發(fā)癥的預(yù)防術(shù)前準(zhǔn)備若肌瘤較大，患者貧血較重，術(shù)前3個月可給予GnRHa類藥物，縮小瘤體手術(shù)前夜宮頸置管或陰道后穹窿放置米索前列醇片或者術(shù)前30分鐘肌注間苯三酚80mg，便于軟化、擴(kuò)張宮頸。TCRM五步法切割環(huán)形電極在肌瘤游離最大徑線的兩端切割，縮小瘤體，切出蜂腰狀凹陷，便于卵圓鉗鉗夾，若肌瘤大于4cm，可將肌瘤最大徑線分割成數(shù)條，便于鉗夾。鉗夾將卵圓鉗置入宮腔鉗夾肌瘤，并向下牽拉。TCRM五步法捻轉(zhuǎn)同一方向轉(zhuǎn)動卵圓鉗的手柄，使瘤體自其基底部分離牽拉與捻轉(zhuǎn)同時邊捻轉(zhuǎn)邊牽拉娩出肌瘤與其基底部分

5、離后，娩出宮腔外，若肌瘤較大，可在肌瘤部分露出宮頸口處，用常規(guī)手術(shù)刀或剪刀“脫香蕉皮法”，切割瘤體，使其縮小娩出，或者宮腔鏡下電切分割已分離瘤體，使其縮小娩出。手術(shù)步驟0型及Ⅰ型粘膜下肌瘤Ⅱ型粘膜下肌瘤壁間內(nèi)突型宮頸肌瘤0型及Ⅰ型粘膜下肌瘤先電凝肌瘤表面血管，減少出血片狀切割瘤體，縮減肌瘤體積并在瘤體表面形成凹槽再用卵圓鉗鉗夾殘留瘤體旋轉(zhuǎn)取出部分0型肌瘤經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備后，宮頸擴(kuò)張，子宮收縮，瘤體被排入宮頸管內(nèi)，直接以卵圓鉗鉗夾取出瘤體，在宮腔鏡直視下電切殘余瘤體止血II型粘膜下肌瘤先切開肌瘤包膜“開窗”靜脈點滴縮宮素促進(jìn)肌瘤突向?qū)m腔再切割瘤體大部分體積，最后用卵圓鉗鉗夾殘余瘤體并取出瘤腔予電凝

6、止血。壁間內(nèi)突型開窗針狀電極劃開被覆肌瘤表面的肌肉組織若肌瘤突向?qū)m腔，方法同ⅠⅠ型粘膜下肌瘤若肌瘤未突向?qū)m腔，停止手術(shù)術(shù)后用GNRh-a類藥物，2-3個月后再手術(shù)？宮頸肌瘤內(nèi)突型宮頸肌瘤，環(huán)形電極從包埋組織最薄處進(jìn)刀，到達(dá)瘤體后，適當(dāng)延長切口，自薄膜內(nèi)將肌瘤翻出。并發(fā)癥及防治低鈉血癥+防治空氣栓塞+防治子宮穿孔+防治出血+防治低鈉血癥由于非電解質(zhì)灌流液大量快速吸收導(dǎo)致血容量過多及稀釋性低鈉血癥。通常在手術(shù)近完畢或術(shù)后數(shù)小時內(nèi)發(fā)生。癥狀：頭暈、頭痛、惡心、嘔吐，心率減慢、血壓增高繼而降低。應(yīng)急查電解質(zhì)并吸氧、靜脈推注高滲鹽及靜推速尿，同時監(jiān)測血鈉濃度，調(diào)整用量，觀察生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀變化

7、低鈉血癥防治術(shù)中膨?qū)m壓力勿過高，以將子宮膨開的最小壓力為宜，且盡量縮短手術(shù)時間，原則上不超過1小時。對于肌瘤血供比較豐富，直徑大于5cm者，考慮手術(shù)時間比較長的，術(shù)前預(yù)處理?？s小瘤體，減少血供。密切觀察灌流量的出入量差，及時應(yīng)用速尿，避免切除過多的肌層組織術(shù)后常規(guī)輸入電解質(zhì)500ml，高滲鹽200ml，術(shù)后6小時、24小時分別查電解質(zhì)等。空氣栓塞由于宮腔鏡手術(shù)中膨?qū)m液中混有氣泡，在膨?qū)m加壓狀態(tài)下，氣泡很快進(jìn)入開放的血管引