宮腔鏡電切術治療.ppt

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1、宮腔鏡電切術治療子宮粘膜下肌瘤漯河市第六人民醫(yī)院肖鳳珍子宮肌瘤定義（definition)指子宮平滑肌組織增生而形成的女性生殖器最常見的良性腫瘤。病因確切的發(fā)病原因尚未完全確定，根據臨床征象表明其發(fā)病與雌激素有關。發(fā)病率20-30%以上。發(fā)病年齡生育年齡婦女。分類生長部位：子宮體肌瘤、子宮頸肌瘤與肌壁關系：肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤、粘膜下肌瘤數目：多發(fā)肌瘤、單發(fā)肌瘤臨床表現月經改變：經量增多、經期延長白帶增多：多見于粘膜下肌瘤腹部包塊：壓迫癥狀不孕、流產、難產疼痛：腰酸、下腹墜脹、腹痛其它：貧血、感染、慢性子宮翻出不孕、流產、難產肌瘤影響精子進入宮腔及在宮腔的上行肌瘤改變宮腔形態(tài)，妨礙受精卵

2、的著床，肌瘤使子宮內膜充血，宮內環(huán)境不利于孕卵著床或導致胚胎供血不足而致流產肌瘤導致胎位不正、妨礙產后子宮收縮導致產后出血診斷病史體征輔助檢查：①B超②探宮腔及診斷性刮宮③宮腔鏡檢查④腹腔鏡檢查治療原則根據病人年齡、癥狀、婚育狀況、肌瘤的大小、類型、數目、全身情況等選擇不同的治療方法保守治療隨訪+藥物①雄激素②促黃體生成素釋放激素（LHRH）類似物③抗雌激素制劑手術治療1.腹式手術2.陰式手術3.微創(chuàng)手術：腹腔鏡、宮腔鏡、宮腹腔鏡聯(lián)合手術宮腔鏡電切術1976年Neuwirth和Amin首次報道應用泌尿外科的前列腺電切鏡做宮腔鏡子宮肌瘤切除術（transcervicalresectionof

3、myoma,TCRM),從而開辟了內窺鏡治療子宮肌瘤的先河。此后隨著器械和技術的進步，如今宮腔鏡電切術切除子宮粘膜下肌瘤在婦科發(fā)展為一種成熟的手術，是一種可以代替子宮切除治療月經過多的有效方法。TCRM的應用子宮出血是粘膜下肌瘤及壁間內突型肌瘤最常見的癥狀，由子宮肌瘤引起的出血，多數經內分泌治療難以奏效，傳統(tǒng)的治療方法為子宮切除。TCRM，對于未育、年輕、要求保留生育功能或內科合并癥難以耐受手術的患者既能保留子宮又能達到控制出血的方法。夏恩蘭指出TCRM是子宮粘膜下肌瘤和壁間內突型肌瘤的首選治療方法。子宮粘膜下肌瘤的分型標準以夏恩蘭《宮腔鏡及圖譜》為標準分：0型：有蒂黏膜下肌瘤，未向肌層擴

4、展；Ⅰ型：無蒂，向肌層擴展<50%；Ⅱ型：無蒂，向肌層擴展>50%。TCRM術前準備手術步驟手術操作并發(fā)癥的預防術前準備若肌瘤較大，患者貧血較重，術前3個月可給予GnRHa類藥物，縮小瘤體手術前夜宮頸置管或陰道后穹窿放置米索前列醇片或者術前30分鐘肌注間苯三酚80mg，便于軟化、擴張宮頸。TCRM五步法切割環(huán)形電極在肌瘤游離最大徑線的兩端切割，縮小瘤體，切出蜂腰狀凹陷，便于卵圓鉗鉗夾，若肌瘤大于4cm，可將肌瘤最大徑線分割成數條，便于鉗夾。鉗夾將卵圓鉗置入宮腔鉗夾肌瘤，并向下牽拉。TCRM五步法捻轉同一方向轉動卵圓鉗的手柄，使瘤體自其基底部分離牽拉與捻轉同時邊捻轉邊牽拉娩出肌瘤與其基底部分

5、離后，娩出宮腔外，若肌瘤較大，可在肌瘤部分露出宮頸口處，用常規(guī)手術刀或剪刀“脫香蕉皮法”，切割瘤體，使其縮小娩出，或者宮腔鏡下電切分割已分離瘤體，使其縮小娩出。手術步驟0型及Ⅰ型粘膜下肌瘤Ⅱ型粘膜下肌瘤壁間內突型宮頸肌瘤0型及Ⅰ型粘膜下肌瘤先電凝肌瘤表面血管，減少出血片狀切割瘤體，縮減肌瘤體積并在瘤體表面形成凹槽再用卵圓鉗鉗夾殘留瘤體旋轉取出部分0型肌瘤經術前準備后，宮頸擴張，子宮收縮，瘤體被排入宮頸管內，直接以卵圓鉗鉗夾取出瘤體，在宮腔鏡直視下電切殘余瘤體止血II型粘膜下肌瘤先切開肌瘤包膜“開窗”靜脈點滴縮宮素促進肌瘤突向宮腔再切割瘤體大部分體積，最后用卵圓鉗鉗夾殘余瘤體并取出瘤腔予電凝

6、止血。壁間內突型開窗針狀電極劃開被覆肌瘤表面的肌肉組織若肌瘤突向宮腔，方法同ⅠⅠ型粘膜下肌瘤若肌瘤未突向宮腔，停止手術術后用GNRh-a類藥物，2-3個月后再手術？宮頸肌瘤內突型宮頸肌瘤，環(huán)形電極從包埋組織最薄處進刀，到達瘤體后，適當延長切口，自薄膜內將肌瘤翻出。并發(fā)癥及防治低鈉血癥+防治空氣栓塞+防治子宮穿孔+防治出血+防治低鈉血癥由于非電解質灌流液大量快速吸收導致血容量過多及稀釋性低鈉血癥。通常在手術近完畢或術后數小時內發(fā)生。癥狀：頭暈、頭痛、惡心、嘔吐，心率減慢、血壓增高繼而降低。應急查電解質并吸氧、靜脈推注高滲鹽及靜推速尿，同時監(jiān)測血鈉濃度，調整用量，觀察生命體征及神經系統(tǒng)癥狀變化

7、低鈉血癥防治術中膨宮壓力勿過高，以將子宮膨開的最小壓力為宜，且盡量縮短手術時間，原則上不超過1小時。對于肌瘤血供比較豐富，直徑大于5cm者，考慮手術時間比較長的，術前預處理?？s小瘤體，減少血供。密切觀察灌流量的出入量差，及時應用速尿，避免切除過多的肌層組織術后常規(guī)輸入電解質500ml，高滲鹽200ml，術后6小時、24小時分別查電解質等?？諝馑ㄈ捎趯m腔鏡手術中膨宮液中混有氣泡，在膨宮加壓狀態(tài)下，氣泡很快進入開放的血管引