最新急性肺栓塞心電圖的診斷及鑒別診斷.教學(xué)講義ppt課件.ppt

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1、急性肺栓塞心電圖的診斷及鑒別診斷.肺栓塞的概念肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)和呼吸功能障礙的臨床和病理生理綜合征。包括肺血栓栓塞癥（PTE）、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等PTE為PE的最常見(jiàn)類型，通常PTE即指PE，常為深靜脈血栓形成（DVT）的并發(fā)癥，PTE與DVT共屬于靜脈血栓栓塞癥（VTE)心電圖變化對(duì)肺栓塞的診斷價(jià)值單獨(dú)心電圖檢查對(duì)肺栓塞的確診價(jià)值不大，典型表現(xiàn)可以幫助診斷正確掌握肺栓塞常見(jiàn)的心電圖變化可以減少誤診、漏診不典型或輕微的改變，甚至心電圖報(bào)告“正?！被蛘?/p>

2、“大致正常”（35.3%），也應(yīng)該仔細(xì)觀察，結(jié)合臨床表現(xiàn)做出判斷急性肺栓塞心電圖變化胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置較早出現(xiàn)且發(fā)生頻率最高的一種心電圖改變?cè)谂R床中常常沒(méi)有得到足夠的認(rèn)識(shí)和重視發(fā)生機(jī)制：快速增加的右室壓力負(fù)荷使右室膨脹和游離壁伸展及心內(nèi)膜缺血據(jù)許多臨床研究分析其發(fā)生率高于SⅠQⅢTⅢ胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置發(fā)生的導(dǎo)聯(lián)V1～V4最常見(jiàn)，且TV1～TV3倒置深度>TV4常見(jiàn)雙肺動(dòng)脈干及右肺動(dòng)脈分支栓塞胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置-時(shí)間多在急性肺栓塞后1～2h內(nèi)開(kāi)始出現(xiàn)，24h內(nèi)最多見(jiàn)，并有動(dòng)態(tài)變化隨病情好轉(zhuǎn)先出現(xiàn)倒置加深后漸淺至恢復(fù)正常，持續(xù)時(shí)間依病情而定，病

3、情好轉(zhuǎn)越早，T波倒置恢復(fù)越早胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置-形態(tài)T波呈尖銳對(duì)稱性倒置，深度可達(dá)1.7mV伴有巨型T波肺栓塞胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置--導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)的順序依次為TV1~TV2，TV3～TV4當(dāng)溶栓或其他治療使病情好轉(zhuǎn)時(shí)，恢復(fù)順序?yàn)門V4，TV3，TV2，TV1溶栓后T波倒置在1～7d達(dá)高峰，11～49d逐漸恢復(fù)正常胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置-臨床意義多見(jiàn)于較大塊肺栓塞如：肺動(dòng)脈主支、大分支或多分支栓塞當(dāng)胸痛、氣喘的患者新出現(xiàn)胸導(dǎo)T倒置或其他心電圖改變，伴有下肢水腫，靜脈血栓結(jié)合心臟彩超有右心增大，高度提示急性肺栓塞胸導(dǎo)出現(xiàn)T波倒置的導(dǎo)聯(lián)數(shù)越多，提示其病情越

4、嚴(yán)重，T倒置的導(dǎo)聯(lián)數(shù)可作為判斷急性肺栓塞早期出現(xiàn)潛在危險(xiǎn)的簡(jiǎn)單可行的方法T波倒置也是判斷急性肺栓塞右心功能不全較為敏感的有價(jià)值的心電圖指標(biāo)胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置與急性非ST抬高性心梗鑒別密切結(jié)合臨床表現(xiàn)心電圖區(qū)別在于①T波倒置的深度：急性肺栓塞為TV2、TV3>TV4而前壁心梗相反TV2、TV3

5、TⅢ-機(jī)制急性PE后,右心室負(fù)荷增加和急性右心室擴(kuò)張,導(dǎo)致心臟沿心臟的長(zhǎng)軸作順鐘向轉(zhuǎn)位,（心臟在胸腔中的位置趨向于垂直）,表現(xiàn)為額面心電QRS向量環(huán)順鐘向轉(zhuǎn)位,影響了起始和終末向量。終末向量向右、后、向上移位,投影在Ⅰ導(dǎo)聯(lián)的負(fù)側(cè)產(chǎn)生S波,故Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深起始向量向左、后、向上偏移,投影在Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的負(fù)側(cè)產(chǎn)生Q波。在Ⅲ導(dǎo)聯(lián)則出現(xiàn)新Q/q波及T波倒置體表心電圖出現(xiàn)新RBBB,aVR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)終末R波,電軸右偏,等額面向量圖在肢體導(dǎo)聯(lián)軸投影SⅠQⅢTⅢSⅠQⅢTⅢSⅠQⅢTⅢ并不都同時(shí)出現(xiàn)而常表現(xiàn)為SⅠ、SⅠQⅢ、QⅢTⅢ、QⅢ、TⅢ、及SⅠQⅢ

6、TⅢ中的一種或幾種表現(xiàn)I導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)S波，由寬、淺變窄、深，73%的急性肺栓塞患者Ⅰ、aVLS波深度>1.5mm或R/S>1Ⅲ導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)Q波，aVF亦可見(jiàn)Q波，常呈QR、qR型，Q一般達(dá)不到病理Q波的標(biāo)準(zhǔn)即Q波寬度<0.04s，深度<1/4R波Q不會(huì)出現(xiàn)于Ⅱ?qū)Ш推渌麑?dǎo)聯(lián)（有別于下壁心梗）TⅢ新出現(xiàn)的倒置，如與V1同時(shí)出現(xiàn)意義更大常有電軸右偏SⅠQⅢTⅢ--時(shí)間多晚于胸導(dǎo)T波改變而早于右束支阻滯，但亦出現(xiàn)較早特征表現(xiàn)常呈一過(guò)性，持續(xù)時(shí)間較短，常在發(fā)病后14d內(nèi)消失SⅠQⅢTⅢV1-V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置aVR出現(xiàn)終末r波V1導(dǎo)聯(lián)S波升肢出現(xiàn)頓挫

7、SⅠQⅢTⅢ-鑒別診斷肺栓塞與左后分支阻滯鑒別前者電軸右偏一般在+90°-+100°之間,后者常在+120°以右前者常有右胸前導(dǎo)聯(lián)變化,后者無(wú)前者多有臨床癥狀(如心動(dòng)過(guò)速),后者無(wú),心率不增快SⅠQⅢTⅢ-鑒別診斷心電圖正常變異正常人可出現(xiàn),但無(wú)任何臨床表現(xiàn),心率無(wú)變化,心電圖長(zhǎng)期無(wú)變化aVR導(dǎo)聯(lián)R波增高肺栓塞患者由于右心負(fù)荷增重，相應(yīng)的右側(cè)導(dǎo)聯(lián)心電圖的改變更為明顯aVR導(dǎo)聯(lián)可以表現(xiàn)為RaVR振幅增高，且伴有ST段的抬高RaVR振幅的大小可以較為準(zhǔn)確的反應(yīng)出肺動(dòng)脈壓的高低出現(xiàn)的頻率：小樣本分析其高達(dá)90%aVR導(dǎo)聯(lián)R波增高--臨床意義

8、aVR導(dǎo)聯(lián)R波振幅增高與其他導(dǎo)聯(lián)相比所受的干擾因素較少提示肺動(dòng)脈壓力增高，與肺動(dòng)脈壓力成正比aVR導(dǎo)聯(lián)R波隨肺動(dòng)脈壓力的變化呈迅速的動(dòng)態(tài)變化在急性肺栓塞中有較高的敏感性與特異性，與臨床相結(jié)合可作為急性肺栓塞診斷的間接證據(jù)