最新急性肺栓塞心電圖的診斷及鑒別診斷.教學(xué)講義ppt課件.ppt

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1、急性肺栓塞心電圖的診斷及鑒別診斷.肺栓塞的概念肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈引起肺循環(huán)和呼吸功能障礙的臨床和病理生理綜合征。包括肺血栓栓塞癥（PTE）、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等PTE為PE的最常見類型，通常PTE即指PE，常為深靜脈血栓形成（DVT）的并發(fā)癥，PTE與DVT共屬于靜脈血栓栓塞癥（VTE)心電圖變化對肺栓塞的診斷價值單獨心電圖檢查對肺栓塞的確診價值不大，典型表現(xiàn)可以幫助診斷正確掌握肺栓塞常見的心電圖變化可以減少誤診、漏診不典型或輕微的改變，甚至心電圖報告“正?！被蛘?/p>

2、“大致正?！保?5.3%），也應(yīng)該仔細觀察，結(jié)合臨床表現(xiàn)做出判斷急性肺栓塞心電圖變化胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置較早出現(xiàn)且發(fā)生頻率最高的一種心電圖改變在臨床中常常沒有得到足夠的認識和重視發(fā)生機制：快速增加的右室壓力負荷使右室膨脹和游離壁伸展及心內(nèi)膜缺血據(jù)許多臨床研究分析其發(fā)生率高于SⅠQⅢTⅢ胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置發(fā)生的導(dǎo)聯(lián)V1～V4最常見，且TV1～TV3倒置深度>TV4常見雙肺動脈干及右肺動脈分支栓塞胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置-時間多在急性肺栓塞后1～2h內(nèi)開始出現(xiàn)，24h內(nèi)最多見，并有動態(tài)變化隨病情好轉(zhuǎn)先出現(xiàn)倒置加深后漸淺至恢復(fù)正常，持續(xù)時間依病情而定，病

3、情好轉(zhuǎn)越早，T波倒置恢復(fù)越早胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置-形態(tài)T波呈尖銳對稱性倒置，深度可達1.7mV伴有巨型T波肺栓塞胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置--導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)的順序依次為TV1~TV2，TV3～TV4當溶栓或其他治療使病情好轉(zhuǎn)時，恢復(fù)順序為TV4，TV3，TV2，TV1溶栓后T波倒置在1～7d達高峰，11～49d逐漸恢復(fù)正常胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置-臨床意義多見于較大塊肺栓塞如：肺動脈主支、大分支或多分支栓塞當胸痛、氣喘的患者新出現(xiàn)胸導(dǎo)T倒置或其他心電圖改變，伴有下肢水腫，靜脈血栓結(jié)合心臟彩超有右心增大，高度提示急性肺栓塞胸導(dǎo)出現(xiàn)T波倒置的導(dǎo)聯(lián)數(shù)越多，提示其病情越

4、嚴重，T倒置的導(dǎo)聯(lián)數(shù)可作為判斷急性肺栓塞早期出現(xiàn)潛在危險的簡單可行的方法T波倒置也是判斷急性肺栓塞右心功能不全較為敏感的有價值的心電圖指標胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置與急性非ST抬高性心梗鑒別密切結(jié)合臨床表現(xiàn)心電圖區(qū)別在于①T波倒置的深度：急性肺栓塞為TV2、TV3>TV4而前壁心梗相反TV2、TV3

5、TⅢ-機制急性PE后,右心室負荷增加和急性右心室擴張,導(dǎo)致心臟沿心臟的長軸作順鐘向轉(zhuǎn)位,（心臟在胸腔中的位置趨向于垂直）,表現(xiàn)為額面心電QRS向量環(huán)順鐘向轉(zhuǎn)位,影響了起始和終末向量。終末向量向右、后、向上移位,投影在Ⅰ導(dǎo)聯(lián)的負側(cè)產(chǎn)生S波,故Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深起始向量向左、后、向上偏移,投影在Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的負側(cè)產(chǎn)生Q波。在Ⅲ導(dǎo)聯(lián)則出現(xiàn)新Q/q波及T波倒置體表心電圖出現(xiàn)新RBBB,aVR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)終末R波,電軸右偏,等額面向量圖在肢體導(dǎo)聯(lián)軸投影SⅠQⅢTⅢSⅠQⅢTⅢSⅠQⅢTⅢ并不都同時出現(xiàn)而常表現(xiàn)為SⅠ、SⅠQⅢ、QⅢTⅢ、QⅢ、TⅢ、及SⅠQⅢ

6、TⅢ中的一種或幾種表現(xiàn)I導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)S波，由寬、淺變窄、深，73%的急性肺栓塞患者Ⅰ、aVLS波深度>1.5mm或R/S>1Ⅲ導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)Q波，aVF亦可見Q波，常呈QR、qR型，Q一般達不到病理Q波的標準即Q波寬度<0.04s，深度<1/4R波Q不會出現(xiàn)于Ⅱ?qū)Ш推渌麑?dǎo)聯(lián)（有別于下壁心梗）TⅢ新出現(xiàn)的倒置，如與V1同時出現(xiàn)意義更大常有電軸右偏SⅠQⅢTⅢ--時間多晚于胸導(dǎo)T波改變而早于右束支阻滯，但亦出現(xiàn)較早特征表現(xiàn)常呈一過性，持續(xù)時間較短，常在發(fā)病后14d內(nèi)消失SⅠQⅢTⅢV1-V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置aVR出現(xiàn)終末r波V1導(dǎo)聯(lián)S波升肢出現(xiàn)頓挫

7、SⅠQⅢTⅢ-鑒別診斷肺栓塞與左后分支阻滯鑒別前者電軸右偏一般在+90°-+100°之間,后者常在+120°以右前者常有右胸前導(dǎo)聯(lián)變化,后者無前者多有臨床癥狀(如心動過速),后者無,心率不增快SⅠQⅢTⅢ-鑒別診斷心電圖正常變異正常人可出現(xiàn),但無任何臨床表現(xiàn),心率無變化,心電圖長期無變化aVR導(dǎo)聯(lián)R波增高肺栓塞患者由于右心負荷增重，相應(yīng)的右側(cè)導(dǎo)聯(lián)心電圖的改變更為明顯aVR導(dǎo)聯(lián)可以表現(xiàn)為RaVR振幅增高，且伴有ST段的抬高RaVR振幅的大小可以較為準確的反應(yīng)出肺動脈壓的高低出現(xiàn)的頻率：小樣本分析其高達90%aVR導(dǎo)聯(lián)R波增高--臨床意義

8、aVR導(dǎo)聯(lián)R波振幅增高與其他導(dǎo)聯(lián)相比所受的干擾因素較少提示肺動脈壓力增高，與肺動脈壓力成正比aVR導(dǎo)聯(lián)R波隨肺動脈壓力的變化呈迅速的動態(tài)變化在急性肺栓塞中有較高的敏感性與特異性，與臨床相結(jié)合可作為急性肺栓塞診斷的間接證據(jù)