使用呼吸機(jī)基本方

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使用呼吸機(jī)基本方法和臨床問(wèn)題主講劉鵬 主要內(nèi)容呼吸機(jī)工作方式和分類機(jī)械通氣的目的使用呼吸機(jī)的指證機(jī)械通氣流程呼吸機(jī)和病人的鏈接呼吸機(jī)條件的設(shè)置呼吸機(jī)的調(diào)節(jié)脫離呼吸機(jī)的方法和條件使用中的問(wèn)題呼吸機(jī)的消毒保養(yǎng) 呼吸機(jī)的工作方式使用呼吸機(jī)是利用機(jī)械進(jìn)行人工通氣來(lái)維持和改善呼吸的一種支持治療措施吸氣---送氣管道閥門(mén)開(kāi)放呼氣管道閥門(mén)關(guān)閉，按照設(shè)定的條件送氣呼氣---送氣管道閥門(mén)關(guān)閉，呼吸管道閥門(mén)開(kāi)放，靠病人肺和胸廓彈性回縮通氣 機(jī)械通氣示意圖 呼吸機(jī)類型按由吸氣轉(zhuǎn)為呼氣的方式分為定壓型定容型定時(shí)型新型呼吸機(jī)有兩種或以上切換模式 使用呼吸機(jī)的目的維持適當(dāng)?shù)耐饬扛纳茩C(jī)體的氣體交換功能減少呼吸肌的做功肺內(nèi)霧化吸入治療預(yù)防性機(jī)械通氣 機(jī)械通氣作用改善通氣功能：正確應(yīng)用呼吸機(jī)可有效保證通氣量，解除二氧化碳貯留和因通氣障礙所致的缺氧，在糾正呼吸性酸中毒和降低PaCO2方面有不可替代的優(yōu)越性。改善換氣功能：應(yīng)用呼吸機(jī)糾正肺內(nèi)氣體分布不均，提高氧濃度。特別是呼氣末正壓的應(yīng)用，使通氣／血流比例失調(diào)和肺內(nèi)分流得到改善，能糾正嚴(yán)重的低氧血癥。減少呼吸功：平靜呼吸時(shí)氧耗量占總氧耗量5％以下，而嚴(yán)重呼吸困難時(shí)氧耗量可以超過(guò)30％，使用呼吸機(jī)可全部或部分代替呼吸肌的工作，減少了能量消耗，避免了呼吸疲勞，并減輕了循環(huán)負(fù)擔(dān)。 機(jī)械通氣適應(yīng)癥嚴(yán)重通氣不足，二氧化碳貯留，包括中樞性及周圍性呼衰。如肺炎、腦炎、氣道梗阻等。嚴(yán)重?fù)Q氣障礙，低氧血癥：RDS，肺出血，肺水腫等。神經(jīng)肌肉麻痹如格林巴利，重癥肌無(wú)力等。大劑量使用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑時(shí)，如驚厥持續(xù)狀態(tài)，新生兒破傷風(fēng)。窒息及心肺復(fù)蘇。心胸手術(shù)后。 呼吸機(jī)使用指證呼吸頻率〉30-35次／分，或〈5-10次／分鼻導(dǎo)管、鼻塞或面罩吸氧，血?dú)夥治觯≒O2〈60mmHg或Pco2〉55mmHg）COPD:PO2〈55-60mmHgPco2〉70-80mmHg 禁忌癥自發(fā)性氣胸未建立胸腔引流前或合并縱隔氣腫者；肺大泡病人呼吸衰竭者。出血性休克未補(bǔ)充血容量前。大咯血或嚴(yán)重活動(dòng)性肺結(jié)核。多發(fā)性肋骨骨折，斷端未確實(shí)固定者。沒(méi)有絕對(duì)禁忌癥??！ 機(jī)械通氣流程判斷有無(wú)機(jī)械通氣指征建立人工氣道呼吸機(jī)管路連接參數(shù)調(diào)節(jié)連接病人和呼吸機(jī)監(jiān)護(hù)和參數(shù)調(diào)整 呼吸機(jī)與患者連接方式面罩喉罩氣管插管經(jīng)鼻經(jīng)口氣管切開(kāi) 呼吸機(jī)版面按鈕功能分類治療條件報(bào)警界限監(jiān)測(cè)項(xiàng)目 呼吸機(jī)治療基本條件的設(shè)置呼吸機(jī)模式：NPPV(SS/T)控制呼吸（CV)輔助呼吸(AV)同步間歇指令行呼吸(SIMV)SIMV加PSV持續(xù)氣道內(nèi)正壓（CPAP)壓力支持通氣（PSV)間歇正壓通氣（IPPV)PRVC和VS 控制呼吸（CV或CMV)稱指令性通氣，呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)頻率定時(shí)觸發(fā)，并輸送預(yù)設(shè)潮氣量。即呼吸機(jī)完全代替患者的自主呼吸，（包括患者的呼吸頻率、潮氣量、吸呼比和吸氣流速完全由呼吸機(jī)控制，由呼吸機(jī)提供全部呼吸功）無(wú)吸氣觸發(fā) 控制呼吸(CMV)呼吸頻率和潮氣量均由機(jī)器決定用于病人沒(méi)有自主呼吸或自主呼吸頻率不好時(shí) 輔助呼吸（AV)是在患者吸氣用力時(shí)依靠氣道壓降低（壓力觸發(fā)）或流量的改變（流量觸發(fā)），觸發(fā)后呼吸機(jī)即按預(yù)設(shè)潮氣量（或吸氣壓力）頻率，吸氣時(shí)間將氣體送給患者 病人呼吸觸發(fā)機(jī)器，機(jī)器提供預(yù)設(shè)的潮氣量，即呼吸頻率、由病人決定，潮氣量由機(jī)器決定用于自主呼吸好，但潮氣量不夠的病人 輔助/控制通氣（A/C）按控制通氣設(shè)置呼吸參數(shù)，實(shí)際呼吸頻率及分鐘通氣量取決于病人的自主呼吸頻率。自主呼吸頻率大于設(shè)置呼吸頻率時(shí)，自主呼吸頻率即為實(shí)際呼吸頻率，反之設(shè)置呼吸頻率為實(shí)際呼吸頻率。優(yōu)點(diǎn):減少做功缺點(diǎn):容易過(guò)度通氣 輔助/控制通氣是一種較先進(jìn)的通氣模式。它與單純輔助通氣不同的是，當(dāng)自主呼吸頻率過(guò)慢時(shí)，每分通氣量小于設(shè)定量時(shí)，呼吸機(jī)本身可檢知，并自動(dòng)的控制通氣方式來(lái)補(bǔ)充，以防止通氣不足的發(fā)生 同步間歇指令呼吸（SIMV)機(jī)械呼吸與病人自主呼吸同步，實(shí)際上如果呼吸機(jī)設(shè)置的頻率是高的，可以滿足病人通氣需要，那么SIMV和A-CV通氣是相似的 機(jī)器按每分鐘指令的次數(shù)和預(yù)設(shè)的潮氣量給病人呼吸，不足的部分由病人自己的呼吸頻率和潮氣量補(bǔ)充指令部分潮氣量和頻率由機(jī)器決定，非指令部分潮氣量和頻率由病人決定允許病人在兩次指令呼吸間自由呼吸在逐漸脫呼吸機(jī)時(shí)用 SIMV的優(yōu)點(diǎn)降低平均氣道壓呼吸肌的連續(xù)應(yīng)用，使呼吸肌功能得到維持和鍛煉，避免呼吸肌萎縮，有利于適時(shí)脫機(jī)改善V/Q比例應(yīng)用SIMV，自主呼吸易與呼吸機(jī)協(xié)調(diào)，減少鎮(zhèn)靜劑的需要增加患者的舒適感能較好維持酸堿平衡，減少呼吸性堿中毒的發(fā)生可根據(jù)患者是需要，提供不同的通氣輔助功，并具有預(yù)設(shè)指令通氣水平的安全性 SIMV的缺點(diǎn)加重呼吸肌疲勞，增加氧耗，甚至使循環(huán)功能惡化，為了克服呼吸機(jī)回路的阻力，可加用5的吸氣壓力支持 SIMV加PSVSIMV加PSV二種模式疊加在一起，使SIMV中的自主呼吸變成了PSV方式，從而避免呼吸機(jī)疲勞的發(fā)生。 壓力支持通氣（PSV)患者吸氣觸發(fā)后，呼吸機(jī)提供一恒定的氣道正壓以克服吸氣阻力和擴(kuò)張肺臟提供的氣流方向可與患者的吸氣流速需要相協(xié)調(diào)，可根據(jù)患者的病理，生理及自主能力改變調(diào)整PS水平，提供恰當(dāng)?shù)暮粑o助功，同步性能良好，通氣時(shí)氣道峰壓和平均氣道壓較低，可減少氣壓傷，等機(jī)械通氣的并發(fā)癥每次通氣由患者觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機(jī)與輸送預(yù)定的正壓，通氣頻率由患者自己決定，潮氣量取決于壓力支持水平和患者的吸氣用力在常用的通氣模式中，PSV的人機(jī)協(xié)調(diào)性最好 呼吸頻率由病人決定在吸氣時(shí)給予壓力，效果是增加潮氣量，潮氣量由病人和機(jī)器共同決定為確保安全應(yīng)設(shè)置窒息通氣時(shí)間，作為后備通氣當(dāng)氣道阻力增加或肺的順應(yīng)性降低時(shí)應(yīng)及時(shí)增加PS以保證足夠的潮氣量病情不穩(wěn)，呼吸力不穩(wěn)時(shí)慎用該通氣模式比其他輔助通氣模式更接近生理狀態(tài)?；颊呙看巫园l(fā)吸氣，都自動(dòng)接受預(yù)先設(shè)置的一定的壓力支持。 持續(xù)氣道內(nèi)正壓（CPAP)呼吸頻率和潮氣量均由病人決定，機(jī)器僅在一定的吸入氧濃度和壓力下送氣于吸氣期和呼氣期均送入恒定的正壓氣流，使氣道保持正壓適用于自主呼吸的病人作用與PEEP相似在脫機(jī)前使用 CPAP在病人完全自主呼吸的情況下，呼吸機(jī)使呼氣末氣道內(nèi)保持一定壓力。與PEEP不同點(diǎn)在于，PEEP是在IPPV或IMV通氣下應(yīng)用，而CPAP則是在有自主呼吸、通氣功能良好的前提下應(yīng)用。 PRVC和VSPRVC是壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣：用于無(wú)自主呼吸的病人PC：壓力控制通氣：通氣量隨著肺的順應(yīng)性變化而變化，有可能出現(xiàn)通氣不足VC容量控制：通氣雖有保證，卻易引起氣壓傷 PRVC是綜合PC和VC的優(yōu)點(diǎn)而開(kāi)發(fā)的新的通氣模式，獨(dú)特之處在于確保預(yù)設(shè)TV參數(shù)的基礎(chǔ)上，呼吸機(jī)能自動(dòng)連續(xù)監(jiān)測(cè)胸肺順應(yīng)性和容積/壓力關(guān)系，并據(jù)此反饋調(diào)節(jié)下一次通氣的吸氣壓水平，使氣道壓盡可能降低，以減少正壓通氣的氣壓傷VS：是一種新型自主呼吸模式：能保證有效潮氣量和分鐘通氣量，應(yīng)設(shè)置窒息時(shí)間 間歇正壓通氣（IPPV）：最基本通氣方式,吸氣相呼吸機(jī)將氣體壓入體內(nèi)，氣道內(nèi)正壓，呼氣相管道與大氣相通，胸肺組織彈性回縮將氣體排出。優(yōu)點(diǎn)：結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，容易操作，使用方便。主要用于無(wú)自主呼吸或自主呼吸很微弱的病人。缺點(diǎn)：若有自主呼吸，可發(fā)生人機(jī)對(duì)抗，若調(diào)節(jié)不當(dāng)可發(fā)生通氣不足或過(guò)度通氣，尤其是定壓IPPV不利于自主呼吸的鍛煉。 不同呼吸模式特點(diǎn)潮氣量頻率C機(jī)器機(jī)器A機(jī)器病人SIMV指令機(jī)器機(jī)器非指令病人病人CPAP病人病人PSV病人+機(jī)器病人 觸發(fā)限制切換指令（控制）機(jī)器機(jī)器機(jī)器輔助患者機(jī)器機(jī)器支持患者機(jī)器患者自主患者患者患者 常用呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置潮氣量（VT)6-8-12ml∕kg頻率（F)12-18次∕分呼吸頻率是決定每分鐘通氣量的重要因素，在潮氣量不變時(shí)，增加呼吸頻率便能增加通氣量，從而降低PaCO2，也有利于提高氧分壓。 氧濃度（一般初調(diào)值有呼吸道病變者在50-60％之間，無(wú)呼吸道病變者在40％左右即可長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)吸入氧濃度應(yīng)在40%以下以免發(fā)生氧中毒在急救中如果需要在40%以上時(shí)，持續(xù)時(shí)間盡可能不要超過(guò)24小時(shí)選用氧濃度的原則是用最低的氧濃度，維持氧分壓在60～80mmHg PEEP5-19cmH2O,3-5cmHo2小兒2-3cmHo2,ARDS時(shí)4-10cmHo2或15-20cmHo2給氧后紫紺不能緩解可家用PEEP作用：增加功能殘氣量、氧分壓、肺順應(yīng)性、減少肺內(nèi)血流分流，又不影響心輸出量，不產(chǎn)生氣壓傷防止肺泡萎陷，張開(kāi)已痿陷的肺泡，改善通氣、灌流比減少分流量提高血氧分壓的效果有嚴(yán)重肺氣腫的病人，PEEP可以設(shè)置為0。使用PEEP時(shí)胸腔內(nèi)壓增加，回心血氧減少，血壓可能下降故升高PEEP時(shí)應(yīng)注意適當(dāng)增加輸入量 吸呼時(shí)間比（1：E）即吸氣與呼氣時(shí)間比常用1:1.5也可1:1有人用1.5:1即吸呼反比 濕化器溫度提高吸入氣體的溫度和濕度設(shè)置在28-32度濕度98-99% 人工氣道濕化標(biāo)準(zhǔn)濕化效果滿意：患者安靜、分泌物稀薄、吸痰順利、導(dǎo)管內(nèi)無(wú)結(jié)痂；溫化不足：分泌物黏稠、吸引困難；濕化過(guò)度：分泌物過(guò)分稀薄、咳嗽頻繁、肺部和氣管內(nèi)痰鳴音多，患者煩躁不安； 機(jī)械通氣常見(jiàn)問(wèn)題及處理人機(jī)對(duì)抗是機(jī)械通氣中最常見(jiàn)的問(wèn)題之與插管有關(guān)的并發(fā)癥長(zhǎng)期機(jī)械通氣引起的并發(fā)癥呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 人機(jī)對(duì)抗表現(xiàn)：呼吸機(jī)高壓或低壓報(bào)警，潮氣量不穩(wěn)，病人躁動(dòng)及不耐受原因：患者不合作，躁動(dòng)，體位變化、咳嗽、發(fā)生氣胸、肺不張、肺栓塞、支氣管痙攣等 呼吸機(jī)高壓報(bào)警是否存在痰液阻塞，管道不通檢查呼吸機(jī)管路是否打折或管道內(nèi)積水太多機(jī)體耗氧增加及二氧化碳增多，患者可增加通氣量及吸氧濃度，改善缺氧神志清醒病人給予心理護(hù)理煩躁、疼痛、精神緊張的患者給予鎮(zhèn)靜、止痛劑 與插管有關(guān)的并發(fā)癥痰液、血液侵入器官插管而導(dǎo)致吸痰困難體位不良引起插管扭曲可引起阻塞插管過(guò)深致插管誤入右側(cè)支氣管固定不牢或體位變動(dòng)導(dǎo)致插管脫出或器官粘膜損傷高血壓及心動(dòng)過(guò)速氣管痙攣 拔管時(shí)心跳驟停喉痙攣異物阻塞誤吸氣道萎陷窒息 拔管后延遲并發(fā)癥咽炎喉炎喉水腫聲門(mén)下水腫杓狀軟骨脫位氣管粘膜壞死、潰瘍鼻腔感染、上頜竇炎 處理及時(shí)徹底吸出痰液是減少器官堵塞、減少肺部感染的主要措施，妥善固定器官插管并每班交接插管的深度，是減少插管移位或造成支氣管粘膜損傷的重要措施 長(zhǎng)期機(jī)械通氣引起的并發(fā)癥通氣不足或通氣過(guò)度胃腸充氣膨脹，應(yīng)置胃腸減壓排氣氣壓傷、低血壓、休克、心輸出量減少、心律不齊、肺不張、深靜脈血栓形成、上消化道出血等 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎VAP概念常見(jiàn)原因：ICU滯留時(shí)間長(zhǎng)、機(jī)械通氣時(shí)間、外傷、疾病嚴(yán)重程度處理：加強(qiáng)患者口咽部的護(hù)理，減少口咽部細(xì)菌向氣管內(nèi)轉(zhuǎn)移的機(jī)率嚴(yán)格消毒：及時(shí)更換呼吸機(jī)管路、濕化器預(yù)防行應(yīng)用抗生素：定時(shí)進(jìn)行呼吸道霧化或注入抗生素?zé)o菌下更換氣管套管、換藥嚴(yán)格消毒隔離制度措施：防止交叉感染，吸痰應(yīng)戴手套，前后消毒手 呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)氧分壓---吸入氧濃度PEEP二氧化碳分壓---潮氣量-呼吸頻率吸呼比 缺乏對(duì)脫機(jī)的系統(tǒng)認(rèn)識(shí)，脫機(jī)指標(biāo)帶有相當(dāng)?shù)拿つ啃院臀ｋU(xiǎn)性。過(guò)早脫機(jī)：加重呼吸負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致呼吸肌疲勞及再次呼衰。延遲脫機(jī)：可能導(dǎo)致呼吸肌依賴和產(chǎn)生多種并發(fā)癥。及時(shí)脫機(jī)：一直是臨床醫(yī)生面臨的難題脫機(jī)目前存在的問(wèn)題 撤機(jī)問(wèn)題撤機(jī)指證撤機(jī)方法撤機(jī)時(shí)的注意事項(xiàng)拔管后護(hù)理氣管切開(kāi)患者拔管問(wèn)題 撤機(jī)指證理論上認(rèn)為：需要呼吸治療的原發(fā)病得到基本控制后，輔助呼吸即可認(rèn)為是脫機(jī)過(guò)程，但沒(méi)有生理或臨床指標(biāo)作為界限。病人全身狀況良好，呼吸平穩(wěn)，頻率小于25次/分，安靜，無(wú)出汗、末梢紅潤(rùn)、循環(huán)功能穩(wěn)定潮氣量>5ml/kg呼吸頻率<35/分血?dú)夥治鯟PAP5cmH2OFiO230%以下，觀察24小時(shí)血?dú)夥治鯬H>7.35PCO2<45mmHgpo2>60mmHgCOPD病人PCO2<55mmHg或低于平時(shí)水平的20% 撤機(jī)的方法由CMV---SIMV----CPAP方式逐漸減少PS脫機(jī)FIO2減少到30%采用直接撤機(jī)、流量計(jì)給氧觀察采用壓力支持通氣模式PSV過(guò)渡6-24小時(shí)采用同步間歇指令通氣（SIMV)過(guò)渡6-24小時(shí)SIMV+PSV 撤機(jī)時(shí)的注意事項(xiàng)應(yīng)選擇上午醫(yī)護(hù)人員多時(shí)進(jìn)行鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松藥的作用已消失呼吸循環(huán)功能指標(biāo)符合撤機(jī)要求在嚴(yán)密觀察和監(jiān)測(cè)下撤機(jī)撤離呼吸機(jī)時(shí)應(yīng)注意吸氧 拔出氣管插管的條件病人神志清楚可以咳嗽脫離呼吸機(jī)后應(yīng)密切觀察40分鐘如果神志變壞呼吸頻率>35次/分PO2<60PCO2>50應(yīng)再上機(jī) 拔管后護(hù)理拔管后注意觀察病人反應(yīng)，生命體征、神志變化重癥患者拔管后半小時(shí)復(fù)查血?dú)馊绨喂芎蟪霈F(xiàn)明顯的通氣不足，低氧血癥、可考慮重插管拔管早期不主張?jiān)缙谶M(jìn)食，可小量飲水不同程度喉頭水腫患者，可給于地米、或局部霧化治療氣管切開(kāi)者術(shù)后5天以上應(yīng)考慮拔管，以防皮下氣腫、縱膈氣腫，拔管后注意消毒和換藥，以防感染 機(jī)械通氣中病情惡化常見(jiàn)原因D表示插管移位；O表示插管阻塞；P表示氣胸；E表示設(shè)備故障 通氣的原則以患者的病理改變和具體情況為基礎(chǔ)，設(shè)置和調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)讓呼吸機(jī)適應(yīng)患者，而不是讓患者適應(yīng)呼吸機(jī)通氣支持治療的同時(shí)，抓緊病因治療 保養(yǎng)與維修1．使用前，應(yīng)確保所有的軟管、插管及插頭連接正確。選?擇可靠的工作電源。2．使用呼吸機(jī)應(yīng)按以下順序啟動(dòng)：接通電源、氧氣→啟動(dòng)呼吸機(jī)。關(guān)機(jī)按以下順序：關(guān)閉呼吸機(jī)→關(guān)閉加溫濕化器→切斷氧氣輸入。3．?加溫濕化器使用液體為蒸餾水（切勿用生理鹽水）。4．?應(yīng)經(jīng)常清洗壓縮機(jī)進(jìn)風(fēng)口隔塵網(wǎng)，一般每星期一次。 5．?應(yīng)定期清潔儀器和附件，并記錄近期維修和檢查時(shí)間。通知維修人員之前請(qǐng)觀察并記錄呼吸機(jī)故障代碼6．?請(qǐng)按說(shuō)明書(shū)要求對(duì)可消毒附件進(jìn)行消?毒，其他地方可用中性清潔劑進(jìn)行擦拭，連接頭和軟管如有損壞，應(yīng)及時(shí)?更換，不必修理。7．?如有內(nèi)置充電電池，若經(jīng)常長(zhǎng)期不?用，建議最好每?jī)蓚€(gè)月充電一次。8．?應(yīng)定期進(jìn)行設(shè)備維修以確保操作參數(shù)?的正確。 謝謝?。?！