使用呼吸機基本方

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使用呼吸機基本方法和臨床問題主講劉鵬 主要內(nèi)容呼吸機工作方式和分類機械通氣的目的使用呼吸機的指證機械通氣流程呼吸機和病人的鏈接呼吸機條件的設(shè)置呼吸機的調(diào)節(jié)脫離呼吸機的方法和條件使用中的問題呼吸機的消毒保養(yǎng) 呼吸機的工作方式使用呼吸機是利用機械進行人工通氣來維持和改善呼吸的一種支持治療措施吸氣---送氣管道閥門開放呼氣管道閥門關(guān)閉，按照設(shè)定的條件送氣呼氣---送氣管道閥門關(guān)閉，呼吸管道閥門開放，靠病人肺和胸廓彈性回縮通氣 機械通氣示意圖 呼吸機類型按由吸氣轉(zhuǎn)為呼氣的方式分為定壓型定容型定時型新型呼吸機有兩種或以上切換模式 使用呼吸機的目的維持適當?shù)耐饬扛纳茩C體的氣體交換功能減少呼吸肌的做功肺內(nèi)霧化吸入治療預(yù)防性機械通氣 機械通氣作用改善通氣功能：正確應(yīng)用呼吸機可有效保證通氣量，解除二氧化碳貯留和因通氣障礙所致的缺氧，在糾正呼吸性酸中毒和降低PaCO2方面有不可替代的優(yōu)越性。改善換氣功能：應(yīng)用呼吸機糾正肺內(nèi)氣體分布不均，提高氧濃度。特別是呼氣末正壓的應(yīng)用，使通氣／血流比例失調(diào)和肺內(nèi)分流得到改善，能糾正嚴重的低氧血癥。減少呼吸功：平靜呼吸時氧耗量占總氧耗量5％以下，而嚴重呼吸困難時氧耗量可以超過30％，使用呼吸機可全部或部分代替呼吸肌的工作，減少了能量消耗，避免了呼吸疲勞，并減輕了循環(huán)負擔。 機械通氣適應(yīng)癥嚴重通氣不足，二氧化碳貯留，包括中樞性及周圍性呼衰。如肺炎、腦炎、氣道梗阻等。嚴重換氣障礙，低氧血癥：RDS，肺出血，肺水腫等。神經(jīng)肌肉麻痹如格林巴利，重癥肌無力等。大劑量使用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑時，如驚厥持續(xù)狀態(tài)，新生兒破傷風(fēng)。窒息及心肺復(fù)蘇。心胸手術(shù)后。 呼吸機使用指證呼吸頻率〉30-35次／分，或〈5-10次／分鼻導(dǎo)管、鼻塞或面罩吸氧，血氣分析（PO2〈60mmHg或Pco2〉55mmHg）COPD:PO2〈55-60mmHgPco2〉70-80mmHg 禁忌癥自發(fā)性氣胸未建立胸腔引流前或合并縱隔氣腫者；肺大泡病人呼吸衰竭者。出血性休克未補充血容量前。大咯血或嚴重活動性肺結(jié)核。多發(fā)性肋骨骨折，斷端未確實固定者。沒有絕對禁忌癥?。?機械通氣流程判斷有無機械通氣指征建立人工氣道呼吸機管路連接參數(shù)調(diào)節(jié)連接病人和呼吸機監(jiān)護和參數(shù)調(diào)整 呼吸機與患者連接方式面罩喉罩氣管插管經(jīng)鼻經(jīng)口氣管切開 呼吸機版面按鈕功能分類治療條件報警界限監(jiān)測項目 呼吸機治療基本條件的設(shè)置呼吸機模式：NPPV(SS/T)控制呼吸（CV)輔助呼吸(AV)同步間歇指令行呼吸(SIMV)SIMV加PSV持續(xù)氣道內(nèi)正壓（CPAP)壓力支持通氣（PSV)間歇正壓通氣（IPPV)PRVC和VS 控制呼吸（CV或CMV)稱指令性通氣，呼吸機以預(yù)設(shè)頻率定時觸發(fā)，并輸送預(yù)設(shè)潮氣量。即呼吸機完全代替患者的自主呼吸，（包括患者的呼吸頻率、潮氣量、吸呼比和吸氣流速完全由呼吸機控制，由呼吸機提供全部呼吸功）無吸氣觸發(fā) 控制呼吸(CMV)呼吸頻率和潮氣量均由機器決定用于病人沒有自主呼吸或自主呼吸頻率不好時 輔助呼吸（AV)是在患者吸氣用力時依靠氣道壓降低（壓力觸發(fā)）或流量的改變（流量觸發(fā)），觸發(fā)后呼吸機即按預(yù)設(shè)潮氣量（或吸氣壓力）頻率，吸氣時間將氣體送給患者 病人呼吸觸發(fā)機器，機器提供預(yù)設(shè)的潮氣量，即呼吸頻率、由病人決定，潮氣量由機器決定用于自主呼吸好，但潮氣量不夠的病人 輔助/控制通氣（A/C）按控制通氣設(shè)置呼吸參數(shù)，實際呼吸頻率及分鐘通氣量取決于病人的自主呼吸頻率。自主呼吸頻率大于設(shè)置呼吸頻率時，自主呼吸頻率即為實際呼吸頻率，反之設(shè)置呼吸頻率為實際呼吸頻率。優(yōu)點:減少做功缺點:容易過度通氣 輔助/控制通氣是一種較先進的通氣模式。它與單純輔助通氣不同的是，當自主呼吸頻率過慢時，每分通氣量小于設(shè)定量時，呼吸機本身可檢知，并自動的控制通氣方式來補充，以防止通氣不足的發(fā)生 同步間歇指令呼吸（SIMV)機械呼吸與病人自主呼吸同步，實際上如果呼吸機設(shè)置的頻率是高的，可以滿足病人通氣需要，那么SIMV和A-CV通氣是相似的 機器按每分鐘指令的次數(shù)和預(yù)設(shè)的潮氣量給病人呼吸，不足的部分由病人自己的呼吸頻率和潮氣量補充指令部分潮氣量和頻率由機器決定，非指令部分潮氣量和頻率由病人決定允許病人在兩次指令呼吸間自由呼吸在逐漸脫呼吸機時用 SIMV的優(yōu)點降低平均氣道壓呼吸肌的連續(xù)應(yīng)用，使呼吸肌功能得到維持和鍛煉，避免呼吸肌萎縮，有利于適時脫機改善V/Q比例應(yīng)用SIMV，自主呼吸易與呼吸機協(xié)調(diào)，減少鎮(zhèn)靜劑的需要增加患者的舒適感能較好維持酸堿平衡，減少呼吸性堿中毒的發(fā)生可根據(jù)患者是需要，提供不同的通氣輔助功，并具有預(yù)設(shè)指令通氣水平的安全性 SIMV的缺點加重呼吸肌疲勞，增加氧耗，甚至使循環(huán)功能惡化，為了克服呼吸機回路的阻力，可加用5的吸氣壓力支持 SIMV加PSVSIMV加PSV二種模式疊加在一起，使SIMV中的自主呼吸變成了PSV方式，從而避免呼吸機疲勞的發(fā)生。 壓力支持通氣（PSV)患者吸氣觸發(fā)后，呼吸機提供一恒定的氣道正壓以克服吸氣阻力和擴張肺臟提供的氣流方向可與患者的吸氣流速需要相協(xié)調(diào)，可根據(jù)患者的病理，生理及自主能力改變調(diào)整PS水平，提供恰當?shù)暮粑o助功，同步性能良好，通氣時氣道峰壓和平均氣道壓較低，可減少氣壓傷，等機械通氣的并發(fā)癥每次通氣由患者觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機與輸送預(yù)定的正壓，通氣頻率由患者自己決定，潮氣量取決于壓力支持水平和患者的吸氣用力在常用的通氣模式中，PSV的人機協(xié)調(diào)性最好 呼吸頻率由病人決定在吸氣時給予壓力，效果是增加潮氣量，潮氣量由病人和機器共同決定為確保安全應(yīng)設(shè)置窒息通氣時間，作為后備通氣當氣道阻力增加或肺的順應(yīng)性降低時應(yīng)及時增加PS以保證足夠的潮氣量病情不穩(wěn)，呼吸力不穩(wěn)時慎用該通氣模式比其他輔助通氣模式更接近生理狀態(tài)?；颊呙看巫园l(fā)吸氣，都自動接受預(yù)先設(shè)置的一定的壓力支持。 持續(xù)氣道內(nèi)正壓（CPAP)呼吸頻率和潮氣量均由病人決定，機器僅在一定的吸入氧濃度和壓力下送氣于吸氣期和呼氣期均送入恒定的正壓氣流，使氣道保持正壓適用于自主呼吸的病人作用與PEEP相似在脫機前使用 CPAP在病人完全自主呼吸的情況下，呼吸機使呼氣末氣道內(nèi)保持一定壓力。與PEEP不同點在于，PEEP是在IPPV或IMV通氣下應(yīng)用，而CPAP則是在有自主呼吸、通氣功能良好的前提下應(yīng)用。 PRVC和VSPRVC是壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣：用于無自主呼吸的病人PC：壓力控制通氣：通氣量隨著肺的順應(yīng)性變化而變化，有可能出現(xiàn)通氣不足VC容量控制：通氣雖有保證，卻易引起氣壓傷 PRVC是綜合PC和VC的優(yōu)點而開發(fā)的新的通氣模式，獨特之處在于確保預(yù)設(shè)TV參數(shù)的基礎(chǔ)上，呼吸機能自動連續(xù)監(jiān)測胸肺順應(yīng)性和容積/壓力關(guān)系，并據(jù)此反饋調(diào)節(jié)下一次通氣的吸氣壓水平，使氣道壓盡可能降低，以減少正壓通氣的氣壓傷VS：是一種新型自主呼吸模式：能保證有效潮氣量和分鐘通氣量，應(yīng)設(shè)置窒息時間 間歇正壓通氣（IPPV）：最基本通氣方式,吸氣相呼吸機將氣體壓入體內(nèi)，氣道內(nèi)正壓，呼氣相管道與大氣相通，胸肺組織彈性回縮將氣體排出。優(yōu)點：結(jié)構(gòu)簡單，容易操作，使用方便。主要用于無自主呼吸或自主呼吸很微弱的病人。缺點：若有自主呼吸，可發(fā)生人機對抗，若調(diào)節(jié)不當可發(fā)生通氣不足或過度通氣，尤其是定壓IPPV不利于自主呼吸的鍛煉。 不同呼吸模式特點潮氣量頻率C機器機器A機器病人SIMV指令機器機器非指令病人病人CPAP病人病人PSV病人+機器病人 觸發(fā)限制切換指令（控制）機器機器機器輔助患者機器機器支持患者機器患者自主患者患者患者 常用呼吸機參數(shù)的設(shè)置潮氣量（VT)6-8-12ml∕kg頻率（F)12-18次∕分呼吸頻率是決定每分鐘通氣量的重要因素，在潮氣量不變時，增加呼吸頻率便能增加通氣量，從而降低PaCO2，也有利于提高氧分壓。 氧濃度（一般初調(diào)值有呼吸道病變者在50-60％之間，無呼吸道病變者在40％左右即可長期使用呼吸機吸入氧濃度應(yīng)在40%以下以免發(fā)生氧中毒在急救中如果需要在40%以上時，持續(xù)時間盡可能不要超過24小時選用氧濃度的原則是用最低的氧濃度，維持氧分壓在60～80mmHg PEEP5-19cmH2O,3-5cmHo2小兒2-3cmHo2,ARDS時4-10cmHo2或15-20cmHo2給氧后紫紺不能緩解可家用PEEP作用：增加功能殘氣量、氧分壓、肺順應(yīng)性、減少肺內(nèi)血流分流，又不影響心輸出量，不產(chǎn)生氣壓傷防止肺泡萎陷，張開已痿陷的肺泡，改善通氣、灌流比減少分流量提高血氧分壓的效果有嚴重肺氣腫的病人，PEEP可以設(shè)置為0。使用PEEP時胸腔內(nèi)壓增加，回心血氧減少，血壓可能下降故升高PEEP時應(yīng)注意適當增加輸入量 吸呼時間比（1：E）即吸氣與呼氣時間比常用1:1.5也可1:1有人用1.5:1即吸呼反比 濕化器溫度提高吸入氣體的溫度和濕度設(shè)置在28-32度濕度98-99% 人工氣道濕化標準濕化效果滿意：患者安靜、分泌物稀薄、吸痰順利、導(dǎo)管內(nèi)無結(jié)痂；溫化不足：分泌物黏稠、吸引困難；濕化過度：分泌物過分稀薄、咳嗽頻繁、肺部和氣管內(nèi)痰鳴音多，患者煩躁不安； 機械通氣常見問題及處理人機對抗是機械通氣中最常見的問題之與插管有關(guān)的并發(fā)癥長期機械通氣引起的并發(fā)癥呼吸機相關(guān)性肺炎 人機對抗表現(xiàn)：呼吸機高壓或低壓報警，潮氣量不穩(wěn)，病人躁動及不耐受原因：患者不合作，躁動，體位變化、咳嗽、發(fā)生氣胸、肺不張、肺栓塞、支氣管痙攣等 呼吸機高壓報警是否存在痰液阻塞，管道不通檢查呼吸機管路是否打折或管道內(nèi)積水太多機體耗氧增加及二氧化碳增多，患者可增加通氣量及吸氧濃度，改善缺氧神志清醒病人給予心理護理煩躁、疼痛、精神緊張的患者給予鎮(zhèn)靜、止痛劑 與插管有關(guān)的并發(fā)癥痰液、血液侵入器官插管而導(dǎo)致吸痰困難體位不良引起插管扭曲可引起阻塞插管過深致插管誤入右側(cè)支氣管固定不牢或體位變動導(dǎo)致插管脫出或器官粘膜損傷高血壓及心動過速氣管痙攣 拔管時心跳驟停喉痙攣異物阻塞誤吸氣道萎陷窒息 拔管后延遲并發(fā)癥咽炎喉炎喉水腫聲門下水腫杓狀軟骨脫位氣管粘膜壞死、潰瘍鼻腔感染、上頜竇炎 處理及時徹底吸出痰液是減少器官堵塞、減少肺部感染的主要措施，妥善固定器官插管并每班交接插管的深度，是減少插管移位或造成支氣管粘膜損傷的重要措施 長期機械通氣引起的并發(fā)癥通氣不足或通氣過度胃腸充氣膨脹，應(yīng)置胃腸減壓排氣氣壓傷、低血壓、休克、心輸出量減少、心律不齊、肺不張、深靜脈血栓形成、上消化道出血等 呼吸機相關(guān)性肺炎VAP概念常見原因：ICU滯留時間長、機械通氣時間、外傷、疾病嚴重程度處理：加強患者口咽部的護理，減少口咽部細菌向氣管內(nèi)轉(zhuǎn)移的機率嚴格消毒：及時更換呼吸機管路、濕化器預(yù)防行應(yīng)用抗生素：定時進行呼吸道霧化或注入抗生素無菌下更換氣管套管、換藥嚴格消毒隔離制度措施：防止交叉感染，吸痰應(yīng)戴手套，前后消毒手 呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)氧分壓---吸入氧濃度PEEP二氧化碳分壓---潮氣量-呼吸頻率吸呼比 缺乏對脫機的系統(tǒng)認識，脫機指標帶有相當?shù)拿つ啃院臀ｋU性。過早脫機：加重呼吸負擔，導(dǎo)致呼吸肌疲勞及再次呼衰。延遲脫機：可能導(dǎo)致呼吸肌依賴和產(chǎn)生多種并發(fā)癥。及時脫機：一直是臨床醫(yī)生面臨的難題脫機目前存在的問題 撤機問題撤機指證撤機方法撤機時的注意事項拔管后護理氣管切開患者拔管問題 撤機指證理論上認為：需要呼吸治療的原發(fā)病得到基本控制后，輔助呼吸即可認為是脫機過程，但沒有生理或臨床指標作為界限。病人全身狀況良好，呼吸平穩(wěn)，頻率小于25次/分，安靜，無出汗、末梢紅潤、循環(huán)功能穩(wěn)定潮氣量>5ml/kg呼吸頻率<35/分血氣分析CPAP5cmH2OFiO230%以下，觀察24小時血氣分析PH>7.35PCO2<45mmHgpo2>60mmHgCOPD病人PCO2<55mmHg或低于平時水平的20% 撤機的方法由CMV---SIMV----CPAP方式逐漸減少PS脫機FIO2減少到30%采用直接撤機、流量計給氧觀察采用壓力支持通氣模式PSV過渡6-24小時采用同步間歇指令通氣（SIMV)過渡6-24小時SIMV+PSV 撤機時的注意事項應(yīng)選擇上午醫(yī)護人員多時進行鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松藥的作用已消失呼吸循環(huán)功能指標符合撤機要求在嚴密觀察和監(jiān)測下撤機撤離呼吸機時應(yīng)注意吸氧 拔出氣管插管的條件病人神志清楚可以咳嗽脫離呼吸機后應(yīng)密切觀察40分鐘如果神志變壞呼吸頻率>35次/分PO2<60PCO2>50應(yīng)再上機 拔管后護理拔管后注意觀察病人反應(yīng)，生命體征、神志變化重癥患者拔管后半小時復(fù)查血氣如拔管后出現(xiàn)明顯的通氣不足，低氧血癥、可考慮重插管拔管早期不主張早期進食，可小量飲水不同程度喉頭水腫患者，可給于地米、或局部霧化治療氣管切開者術(shù)后5天以上應(yīng)考慮拔管，以防皮下氣腫、縱膈氣腫，拔管后注意消毒和換藥，以防感染 機械通氣中病情惡化常見原因D表示插管移位；O表示插管阻塞；P表示氣胸；E表示設(shè)備故障 通氣的原則以患者的病理改變和具體情況為基礎(chǔ)，設(shè)置和調(diào)整呼吸機參數(shù)讓呼吸機適應(yīng)患者，而不是讓患者適應(yīng)呼吸機通氣支持治療的同時，抓緊病因治療 保養(yǎng)與維修1．使用前，應(yīng)確保所有的軟管、插管及插頭連接正確。選?擇可靠的工作電源。2．使用呼吸機應(yīng)按以下順序啟動：接通電源、氧氣→啟動呼吸機。關(guān)機按以下順序：關(guān)閉呼吸機→關(guān)閉加溫濕化器→切斷氧氣輸入。3．?加溫濕化器使用液體為蒸餾水（切勿用生理鹽水）。4．?應(yīng)經(jīng)常清洗壓縮機進風(fēng)口隔塵網(wǎng)，一般每星期一次。 5．?應(yīng)定期清潔儀器和附件，并記錄近期維修和檢查時間。通知維修人員之前請觀察并記錄呼吸機故障代碼6．?請按說明書要求對可消毒附件進行消?毒，其他地方可用中性清潔劑進行擦拭，連接頭和軟管如有損壞，應(yīng)及時?更換，不必修理。7．?如有內(nèi)置充電電池，若經(jīng)常長期不?用，建議最好每兩個月充電一次。8．?應(yīng)定期進行設(shè)備維修以確保操作參數(shù)?的正確。 謝謝?。?！