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1、延伸Mohler法單側(cè)唇裂修復(fù)術(shù)及同期鼻畸形矯正黃巍高欣鳳劉誼作者單位：300074天津市兒童醫(yī)院整形外科Email：huangmd@hotmail.comMohler法單側(cè)唇裂修復(fù)術(shù)問世二十年來，不斷修改完善，特別是在各主要唇腭裂治療中心的廣泛應(yīng)用，治療效果達(dá)已到了較高水平。手術(shù)同期矯正鼻畸形，附加創(chuàng)傷不大，技術(shù)亦不很復(fù)雜，但可使單側(cè)唇裂患兒繼發(fā)鼻畸形的再次手術(shù)率大大下降，已得到越來越多的整形外科醫(yī)生的認(rèn)可。2007年11月至今，我們采用延伸Mohler法結(jié)合同期矯正鼻畸形，共修復(fù)60例單側(cè)唇裂患兒，效果滿意。1臨床資料與方法1.1臨床資料本組共
2、60例，男37例，女23例；手術(shù)年齡為2～11個月；全部為單側(cè)唇裂，均未經(jīng)任何前頜骨、腭骨及上頜骨的正畸治療及唇粘連術(shù)。1.2手術(shù)方法手術(shù)全部采用快速誘導(dǎo)，氣管內(nèi)插管，靜脈吸入復(fù)合麻醉。手術(shù)設(shè)計見圖1a。首先用亞甲蘭在白線上標(biāo)記健側(cè)唇弓的標(biāo)記點(diǎn)，患側(cè)唇峰位置的確定，主要是參考健側(cè)唇高而忽略自然解剖標(biāo)志。用拉鉤將鼻小柱向上拉起時，患側(cè)唇峰與鼻小柱基底上方2mm的連線，為矩形C唇瓣的內(nèi)側(cè)切口線，回切延伸至健側(cè)人中嵴但不應(yīng)越過，外側(cè)切口應(yīng)繞到鼻小柱的后方，并盡可能利用所有的皮膚形成C瓣；L瓣（患側(cè)紅唇黏膜瓣）蒂部位于鼻腔外側(cè)壁而非齒槽嵴，此外兩側(cè)紅線也應(yīng)
3、標(biāo)記清楚，在患側(cè)利用多余的紅唇組織設(shè)計紅唇三角瓣，在健側(cè)設(shè)計沿紅線與三角瓣等長的橫切口。1.3.3切開與剝離與縫合定點(diǎn)后，以1:100,000腎上腺素鹽水浸潤麻醉。依設(shè)計切開,形成C瓣，自肌肉表面剝離健側(cè)皮膚，但不超過人中。將口輪匝肌與粘膜作適度剝離，沿健側(cè)紅線作紅唇橫切口，以便患側(cè)紅唇三角瓣插入。檢查唇弓旋轉(zhuǎn)是否足夠，如不足，可將回切切口向健側(cè)人中嵴延伸（圖1）。依設(shè)計切開患側(cè)切口，在口輪匝肌與皮膚及粘膜間作適度剝離，利用多余的紅唇組織形成三角瓣，待插入健側(cè)，重建紅線。用小剪刀通過患側(cè)切口將下鼻翼軟骨及上鼻翼軟骨下緣自表面皮膚剝離且延伸至對側(cè)，以
4、小剪刀自鼻小柱基底分離并游離兩側(cè)下鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳。健側(cè)粘膜瓣（M瓣）與對側(cè)齒槽嵴縫合，自犁狀孔邊緣切開鼻腔外側(cè)壁，剪斷患側(cè)下鼻翼軟骨與上頜骨間纖維連接，將患側(cè)鼻翼基底自上頜骨充分游離，形成的缺損由患側(cè)L瓣折返后修復(fù)，并與鼻中隔粘膜瓣縫合，以修復(fù)鼻孔底。根據(jù)實(shí)際情況，兩側(cè)黏膜瓣也可用于其他途徑或廢棄不用。通過褥式縫合固定兩側(cè)下鼻翼軟骨及內(nèi)側(cè)腳，并使之向內(nèi)向上旋轉(zhuǎn)，。采用同一針孔折返貫穿縫合技術(shù)將患側(cè)下鼻翼軟骨懸吊固定至對側(cè)上鼻翼軟骨下緣及其表面皮膚，通過同樣方法創(chuàng)造鼻翼溝并矯正鼻前庭蹼狀攣縮，術(shù)后用硅管支撐1個月。5-0Vicry線縫合口輪匝肌，最上
5、方1針將鼻基底的肌肉瓣與鼻小柱縫合，以矯正鼻小柱偏斜及鼻翼基底塌陷，最下1針將兩側(cè)紅唇肌肉嚴(yán)密縫合，以避免術(shù)后紅唇缺陷。5-0Ethlon線間斷縫合皮膚切口，去除多余紅唇及粘膜組織，5-0Vicry線間斷縫合紅唇及粘膜。術(shù)后無須使用唇弓保護(hù)（圖2）。2結(jié)果所有患兒于術(shù)后1、2個月定期隨訪兩次，其后不定期隨訪至術(shù)后6個月。本組病例創(chuàng)口全部一期愈合，無C瓣壞死發(fā)生。外形滿意。5例術(shù)后1～2個月發(fā)現(xiàn)患側(cè)唇峰上移1mm,隨訪半年后，全部恢復(fù)正常。一期鼻畸形矯正效果良好且持久。3討論在Mohler法最初的使用過程中，C瓣內(nèi)側(cè)切口頂點(diǎn)位于鼻小柱基底，回切很短，
6、并不向健側(cè)人中嵴延伸[1]，裂側(cè)唇峰下降幅度有限，從而使這一方法只適合于兩側(cè)唇峰點(diǎn)高度相差不大的唇裂畸形[2]，Cutting[3]對這一方法進(jìn)行了改進(jìn)，將C瓣內(nèi)側(cè)切口頂點(diǎn)自鼻小柱基底向上方延伸2mm,并將回切延伸至健側(cè)人中嵴，從而將裂側(cè)唇峰的下降幅度大大增加。此法的最大優(yōu)點(diǎn)是直線切口，且非常接近患側(cè)人中嵴，不僅瘢痕量少，而且更加隱蔽，特別是取消了鼻翼緣下方的橫切口，使得垂直于Langer氏線的橫切口僅存在于鼻小柱下方，且很短，最大限度地減少了瘢痕組織，術(shù)后1～2個月左右可由于瘢痕攣縮造成裂側(cè)唇峰的輕度上移，半年或1年后往往多能恢復(fù)正常。我們在選擇
7、患側(cè)唇峰點(diǎn)時，只以健側(cè)唇高作為參考，而忽略唇寬或Noordhoff提出的解剖位置，即在必要時以犧牲唇寬增加裂側(cè)唇高，我們認(rèn)為兩側(cè)唇峰的輕微的不對稱，也是非常明顯的和不美觀的，而唇寬則不然，不太嚴(yán)重的兩側(cè)唇寬不等長，往往并不引人注目。但對于患側(cè)唇寬嚴(yán)重不足的完全性裂，我們認(rèn)為應(yīng)慎重采用此法。一期修復(fù)鼻畸形，這一方法臨床應(yīng)用已近二十年，并未觀察到鼻翼軟骨發(fā)育不良等并發(fā)癥[4]，我們沒有使用鼻翼緣切口，而通過褥式縫合將兩側(cè)下鼻翼軟骨及其內(nèi)側(cè)腳固定，并使之向內(nèi)向上旋轉(zhuǎn)，采用同針孔折返貫穿縫合技術(shù)，將下鼻翼軟骨與對側(cè)上鼻翼軟骨及皮膚懸吊固定，矯正了鼻翼塌陷畸
8、形，同時在一定程度上延長了鼻小柱，Noordhoff[5]所介紹的同針孔折返貫穿縫合技術(shù)對于矯正鼻前庭蹼狀攣縮以及創(chuàng)造鼻翼
