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1、下肢靜脈曲張繼發(fā)小腿潰瘍的治療黃驚鴻 龔景慶 陳 寅 臧 宏作者單位:322000浙江省義烏市人民醫(yī)院普外科 下肢深靜脈倒流性和回流障礙性病變,所造成的深靜脈系統(tǒng)瘀血和高壓,可進(jìn)而使踝上組交通靜脈中的瓣膜功能遭到破壞,發(fā)生血液由深靜脈向淺靜脈倒流引起踝部潰瘍形成,因經(jīng)久不愈或反復(fù)發(fā)作,給患者帶來(lái)莫大的痛苦。作者自1992至2001年收治118例,共120條患肢,療效滿(mǎn)意?，F(xiàn)報(bào)道如下。1 資料與方法111 一般情況 本組118例患者,共有患肢120條,其中男88例,女30例;左側(cè)下肢30條,右側(cè)下肢86條,雙側(cè)下肢2例,共4條。年齡21～72歲。病程1～36年。臨床表
2、現(xiàn)為淺靜脈曲張、腫脹,以及踝部色素沉著和潰瘍形成。潰瘍病程1.5～20年。潰瘍大多為單發(fā),少數(shù)有2～4處;面積小者2cm×2cm,大者4cm×6cm,大多數(shù)反復(fù)發(fā)生。112 動(dòng)態(tài)靜脈壓檢測(cè) 全組患肢直立靜息位壓力為(16±0.53)kPa;活動(dòng)(行走10步或原地足跟抬起10次)后壓力為(14±0.35)kPa;停止活動(dòng)后壓力恢復(fù)至原來(lái)水平的時(shí)間為(9±3.85)s。113 深靜脈造影 全組120條患肢中深靜脈順行造影示原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全100條,其特征為深靜脈全程通暢,管徑呈直管樣擴(kuò)張,瓣膜影模糊,瓣膜所在部位失去正常的竹節(jié)狀形態(tài)。另有20條患肢為深靜脈血栓形成
3、后遺癥,表現(xiàn)為深靜脈主干不同程度的閉塞和再通。在診斷為原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全的100條患肢中,有52條作經(jīng)皮 靜脈插管造影1。其中44條股一 靜脈中的瓣膜均有功能不全,按Kistner5級(jí)分類(lèi)法,屬3級(jí)倒流26條,4級(jí)18條;另8條患肢股淺靜脈第一對(duì)瓣膜功能尚好,但其遠(yuǎn)側(cè)諸瓣膜均有倒流,屬3級(jí)和4級(jí)各有4條。114 手術(shù)方法 屬原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全的100條患肢,均作深靜脈瓣膜重建術(shù)。按病情的輕重,有24條患肢作 靜脈外肌袢形成術(shù)2,均采用部分股二頭肌肌健與半腱肌肌腱形成U形肌袢。兩條肌腱對(duì)合處修剪平整、表面光滑,無(wú)隆出的結(jié)節(jié),提起肌袢后高出切口部皮膚5～5.5
4、cm。有76條患肢作股淺靜脈第一對(duì)瓣膜包窄術(shù)3,均采用Gore-TEX聚四氟乙烯人造血管片作為包窄材料,在股淺靜脈無(wú)痙攣狀態(tài)下,縮短管壁周長(zhǎng)1/3,即縮小管腔1/3。行瓣膜重建后,即作大隱靜脈剝脫+曲張淺靜脈分段結(jié)扎+踝上交通靜脈深筋膜下結(jié)扎術(shù)。屬深靜脈血栓形成后遺癥的20條患肢,均作踝上交通靜脈深筋膜下結(jié)扎和潰瘍周?chē)鷱垳\靜脈結(jié)扎術(shù)。115 術(shù)后處理 鼓勵(lì)患者在臥床期即活動(dòng)患肢,術(shù)后早期起床活動(dòng)?？诜~之靈、腸溶阿斯匹林、潘生丁藥物14d。采用抗生素預(yù)防感染5～7d。2 結(jié)果211 術(shù)后近期效果 術(shù)后120條肢體,1條出現(xiàn)大腿部切口下血腫形成,經(jīng)治療后血腫吸收。2條
5、肢體潰瘍周?chē)锌诟腥?經(jīng)換藥愈合。120條肢體潰瘍術(shù)后5～20d均愈合。212 隨訪結(jié)果 全組120條患肢隨訪21～129個(gè)月,平均85個(gè)月。6例下肢潰瘍復(fù)發(fā),其中4例為原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全,2例為深靜脈血栓形成后遺癥。其中114條患肢均無(wú)潰瘍復(fù)發(fā),無(wú)損傷。多功能血管檢測(cè)儀檢查表明,原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全的患肢,倒流已不再或顯著減輕。3 討論311 下肢靜脈曲張繼發(fā)小腿潰瘍的病因 下肢靜脈疾病分為倒流性(瓣膜關(guān)閉不全或損壞等)和回流障礙(急性血栓形成、血栓形成后遺癥、先天性靜脈畸形等)兩大類(lèi)。倒流性疾病占下肢靜脈疾病的60%～70%;在倒流性疾病中90%以上是原
6、發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全。兩者均因靜脈系統(tǒng)瘀血造成靜脈系統(tǒng)高壓,而深靜脈的高壓可以逆向破壞交通靜脈中的瓣膜,使深靜脈中的血液經(jīng)交通靜脈反向流入淺靜脈,并瘀聚于踝上皮下的靜脈網(wǎng)中,長(zhǎng)期后因局部組織缺氧,終于導(dǎo)致踝部(尤其是內(nèi)踝)的皮膚病變,如皮炎、濕疹、色素沉著等,嚴(yán)重者發(fā)生潰瘍形成。這些潰瘍可為單發(fā),也有的多發(fā);有的長(zhǎng)期不愈,有些則反復(fù)發(fā)作;極少數(shù)潰瘍變?yōu)榫薮鬂?達(dá)深筋膜,甚至發(fā)生惡變。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道4,單純大隱靜脈曲張也會(huì)引起踝部潰瘍,但大多數(shù)踝部潰瘍的病因,是深靜脈高壓使交通靜脈發(fā)生倒流所致。312 下肢靜脈曲張繼發(fā)小腿潰瘍的手術(shù)治療 有踝部靜脈曲張潰瘍的患肢,首先需
7、通過(guò)相應(yīng)的檢查,確定致病原因是深靜脈倒流性疾病,還是回流障礙性疾病,同時(shí)在深靜脈造影X線片上,尋找潰瘍底部存在的增粗、曲張的交通靜脈,并觀察曲張的淺靜脈是否有分支,直接向遠(yuǎn)側(cè)伸入潰瘍區(qū)域。原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全的患肢,凡屬Kistner3級(jí)和4級(jí)倒流者,均為深靜脈瓣膜重建術(shù)的適應(yīng)證。目前許多學(xué)者認(rèn)為,這些患肢的瓣膜在形態(tài)和結(jié)構(gòu)上均基本正常,只是瓣膜的游離緣松馳、下垂、伸長(zhǎng),以致血液倒流入瓣窩,使兩個(gè)相對(duì)應(yīng)瓣葉的游離緣向管腔正中彈出時(shí),不能互相并攏,而向下方翻轉(zhuǎn),因而不能制止血液向遠(yuǎn)側(cè)段倒流。所以只需作縮小靜脈管腔的手術(shù),即可使兩個(gè)游離緣緊密對(duì)合,恢
