下肢靜脈曲張繼發(fā)小腿潰瘍的治療

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1、下肢靜脈曲張繼發(fā)小腿潰瘍的治療黃驚鴻　龔景慶　陳　寅　臧　宏作者單位:322000浙江省義烏市人民醫(yī)院普外科　　下肢深靜脈倒流性和回流障礙性病變,所造成的深靜脈系統(tǒng)瘀血和高壓,可進(jìn)而使踝上組交通靜脈中的瓣膜功能遭到破壞,發(fā)生血液由深靜脈向淺靜脈倒流引起踝部潰瘍形成,因經(jīng)久不愈或反復(fù)發(fā)作,給患者帶來莫大的痛苦。作者自1992至2001年收治118例,共120條患肢,療效滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。1　資料與方法111　一般情況　本組118例患者,共有患肢120條,其中男88例,女30例;左側(cè)下肢30條,右側(cè)下肢86條,雙側(cè)下肢2例,共4條

2、。年齡21～72歲。病程1～36年。臨床表現(xiàn)為淺靜脈曲張、腫脹,以及踝部色素沉著和潰瘍形成。潰瘍病程1.5～20年。潰瘍大多為單發(fā),少數(shù)有2～4處;面積小者2cm×2cm,大者4cm×6cm,大多數(shù)反復(fù)發(fā)生。112　動態(tài)靜脈壓檢測　全組患肢直立靜息位壓力為(16±0.53)kPa;活動(行走10步或原地足跟抬起10次)后壓力為(14±0.35)kPa;停止活動后壓力恢復(fù)至原來水平的時(shí)間為(9±3.85)s。113　深靜脈造影　全組120條患肢中深靜脈順行造影示原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全100條,其特征為深靜脈全程通暢,管徑呈直管

3、樣擴(kuò)張,瓣膜影模糊,瓣膜所在部位失去正常的竹節(jié)狀形態(tài)。另有20條患肢為深靜脈血栓形成后遺癥,表現(xiàn)為深靜脈主干不同程度的閉塞和再通。在診斷為原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全的100條患肢中,有52條作經(jīng)皮　靜脈插管造影1。其中44條股一　靜脈中的瓣膜均有功能不全,按Kistner5級分類法,屬3級倒流26條,4級18條;另8條患肢股淺靜脈第一對瓣膜功能尚好,但其遠(yuǎn)側(cè)諸瓣膜均有倒流,屬3級和4級各有4條。114　手術(shù)方法　屬原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全的100條患肢,均作深靜脈瓣膜重建術(shù)。按病情的輕重,有24條患肢作　靜脈外肌袢形成術(shù)2,均采

4、用部分股二頭肌肌健與半腱肌肌腱形成U形肌袢。兩條肌腱對合處修剪平整、表面光滑,無隆出的結(jié)節(jié),提起肌袢后高出切口部皮膚5～5.5cm。有76條患肢作股淺靜脈第一對瓣膜包窄術(shù)3,均采用Gore-TEX聚四氟乙烯人造血管片作為包窄材料,在股淺靜脈無痙攣狀態(tài)下,縮短管壁周長1/3,即縮小管腔1/3。行瓣膜重建后,即作大隱靜脈剝脫+曲張淺靜脈分段結(jié)扎+踝上交通靜脈深筋膜下結(jié)扎術(shù)。屬深靜脈血栓形成后遺癥的20條患肢,均作踝上交通靜脈深筋膜下結(jié)扎和潰瘍周圍曲張淺靜脈結(jié)扎術(shù)。115　術(shù)后處理　鼓勵(lì)患者在臥床期即活動患肢,術(shù)后早期起床活動?？诜?/p>

5、邁之靈、腸溶阿斯匹林、潘生丁藥物14d。采用抗生素預(yù)防感染5～7d。2　結(jié)果211　術(shù)后近期效果　術(shù)后120條肢體,1條出現(xiàn)大腿部切口下血腫形成,經(jīng)治療后血腫吸收。2條肢體潰瘍周圍切口感染,經(jīng)換藥愈合。120條肢體潰瘍術(shù)后5～20d均愈合。212　隨訪結(jié)果　全組120條患肢隨訪21～129個(gè)月,平均85個(gè)月。6例下肢潰瘍復(fù)發(fā),其中4例為原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全,2例為深靜脈血栓形成后遺癥。其中114條患肢均無潰瘍復(fù)發(fā),無損傷。多功能血管檢測儀檢查表明,原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全的患肢,倒流已不再或顯著減輕。3　討論311　下肢靜

6、脈曲張繼發(fā)小腿潰瘍的病因　下肢靜脈疾病分為倒流性(瓣膜關(guān)閉不全或損壞等)和回流障礙(急性血栓形成、血栓形成后遺癥、先天性靜脈畸形等)兩大類。倒流性疾病占下肢靜脈疾病的60%～70%;在倒流性疾病中90%以上是原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全。兩者均因靜脈系統(tǒng)瘀血造成靜脈系統(tǒng)高壓,而深靜脈的高壓可以逆向破壞交通靜脈中的瓣膜,使深靜脈中的血液經(jīng)交通靜脈反向流入淺靜脈,并瘀聚于踝上皮下的靜脈網(wǎng)中,長期后因局部組織缺氧,終于導(dǎo)致踝部(尤其是內(nèi)踝)的皮膚病變,如皮炎、濕疹、色素沉著等,嚴(yán)重者發(fā)生潰瘍形成。這些潰瘍可為單發(fā),也有的多發(fā);有的長期不

7、愈,有些則反復(fù)發(fā)作;極少數(shù)潰瘍變?yōu)榫薮鬂?達(dá)深筋膜,甚至發(fā)生惡變。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道4,單純大隱靜脈曲張也會引起踝部潰瘍,但大多數(shù)踝部潰瘍的病因,是深靜脈高壓使交通靜脈發(fā)生倒流所致。312　下肢靜脈曲張繼發(fā)小腿潰瘍的手術(shù)治療　有踝部靜脈曲張潰瘍的患肢,首先需通過相應(yīng)的檢查,確定致病原因是深靜脈倒流性疾病,還是回流障礙性疾病,同時(shí)在深靜脈造影X線片上,尋找潰瘍底部存在的增粗、曲張的交通靜脈,并觀察曲張的淺靜脈是否有分支,直接向遠(yuǎn)側(cè)伸入潰瘍區(qū)域。原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全的患肢,凡屬Kistner3級和4級倒流者,均為深靜脈瓣膜重建術(shù)的適

8、應(yīng)證。目前許多學(xué)者認(rèn)為,這些患肢的瓣膜在形態(tài)和結(jié)構(gòu)上均基本正常,只是瓣膜的游離緣松馳、下垂、伸長,以致血液倒流入瓣窩,使兩個(gè)相對應(yīng)瓣葉的游離緣向管腔正中彈出時(shí),不能互相并攏,而向下方翻轉(zhuǎn),因而不能制止血液向遠(yuǎn)側(cè)段倒流。所以只需作縮小靜脈管腔的手術(shù),即可使兩個(gè)游離緣緊密對合,恢