冠心病的診斷、治療精品醫(yī)學(xué)ppt課件

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1、冠心病的診斷與治療首都醫(yī)科大學(xué)附屬安貞醫(yī)院李艷芳冠心病（coronaryatheroscleroticheartdisease）：指冠狀動脈粥樣硬化病變使血管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動脈功能性改變（痙攣或心肌橋壓迫），或是各種全身性因素引起心肌的氧供與需求失衡導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟病（coronaryheartdisease，CHD），簡稱冠心病。冠心病的臨床分型穩(wěn)定型心絞痛（Stableangina）急性冠脈綜合征(acutecoronarysyndrome，ACS)特殊類型冠心病胸痛患者病史的采集既往史心絞痛發(fā)作、心肌

2、梗死、PCI、冠脈搭橋家族史早發(fā)的冠心病家族史（男性<65歲，女性<55歲）危險因素吸煙及生活方式、高血壓、血脂、心腦血管疾病和外周血管疾病、主動脈夾層穩(wěn)定性心絞痛即典型的勞力性心絞痛，冠狀動脈病變?yōu)榉€(wěn)定的粥樣硬化斑塊，造成冠狀動脈至少一支主要分支管腔50%以上的狹窄，在心肌負(fù)荷增加時，因心肌耗氧量增加，冠脈血流不能滿足心肌代謝需要，導(dǎo)致心肌缺血而發(fā)生心絞痛。心絞痛的誘發(fā)因素及緩解方式誘發(fā)因素用力情緒激動寒冷飽餐緩解方式休息舌下含服硝酸甘油臨床表現(xiàn)典型癥狀疼痛部位：胸骨后或左胸疼痛范圍：手掌大小或拳頭大小疼痛性質(zhì)：緊縮感、壓榨感、壓迫感、燒灼感、窒息感、沉重感，

3、胸悶、氣短持續(xù)時間：陣發(fā)性發(fā)作，持續(xù)數(shù)分鐘，一般不超過10-20分鐘臨床表現(xiàn)不典型癥狀疼痛部位在下頜部、背部、左肩部或上腹部臨床表現(xiàn)體征無明顯特征，有時在發(fā)作時可有第四心音或輕微的收縮期雜音勞力型心絞痛分級標(biāo)準(zhǔn)（加拿大）Ⅰ級：日?；顒訜o發(fā)作，劇烈、速度快或長時間體力活動或運(yùn)動時發(fā)作Ⅱ級：日?；顒虞p度受限，心絞痛發(fā)作在快步、餐后、寒冷中行走或情緒波動后Ⅲ級：日常活動明顯受限，心絞痛發(fā)作在平路、常速行走時Ⅳ級：輕微活動即可誘發(fā)心絞痛，不能做任何體力活動，但休息時無發(fā)作X綜合征的特點（微血管心絞痛）定義患者在運(yùn)動時出現(xiàn)心絞痛或類似心絞痛的癥狀，運(yùn)動試驗顯示ST段壓低，

4、但冠狀動脈造影正常或無明顯狹窄應(yīng)用β受體阻滯劑可使部分病人的癥狀得到改善無癥狀性心肌缺血12導(dǎo)聯(lián)心電圖中相鄰兩個或兩個以上導(dǎo)聯(lián)有ST段下移≥0.1mV；在心電圖有上述改變的情況下，立即含服一片硝酸甘油，15分鐘后重復(fù)做心電圖，有動態(tài)改變。冠心病的輔助檢查實驗室檢查血常規(guī)、空腹血糖、空腹血脂心電圖（12導(dǎo)聯(lián)）動態(tài)心電圖心電圖運(yùn)動負(fù)荷實驗超聲心動圖胸部X線核素心肌灌注顯像冠狀動脈多層CT冠狀動脈造影--乳糜微粒----VLDL----IDL----LDL----HDL血液冠心病的輔助檢查轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院開展的檢查心電圖運(yùn)動負(fù)荷試驗適應(yīng)癥：懷疑血管痙攣性心絞痛無癥狀性心肌

5、缺血慢性穩(wěn)定性心絞痛患者預(yù)測預(yù)后，評價治療效果有心絞痛癥狀伴有年齡、性別危險因素冠心病的輔助檢查禁忌癥：完全性左束支傳導(dǎo)阻滯心力衰竭不穩(wěn)定性心絞痛靜息心電圖ST段下移>1mm預(yù)激綜合征室性起搏心律正在服用地高辛冠心病的輔助檢查2.核素心肌灌注顯像藥物負(fù)荷（腺苷、潘生?。┖怂匦募」嘧@像對冠心病診斷的敏感性和特異性均高于運(yùn)動心電圖，對于微小冠狀動脈病變引起的X綜合征能夠顯示心肌缺血性改變。檢查結(jié)果正常者不必冠造運(yùn)動核素心肌灌注顯像對于已明確診斷的冠心病患者可提供重要的預(yù)后信息；正電子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像（PET）對于冠心病的診斷具有較高的靈敏性與特異性，但其價格昂貴

6、，不易普及冠心病的輔助檢查3.冠狀動脈多層CT（螺旋CT）是顯示冠狀動脈病變及形態(tài)的無創(chuàng)檢查方法，是篩選和診斷冠心病的重要手段，有較高的陰性預(yù)測價值若CT冠狀動脈造影未見狹窄病變，且病人癥狀不典型，可不進(jìn)行有創(chuàng)檢查4.冠狀動脈造影對于無創(chuàng)檢查難以確定的患者和高危（兩個以上的危險因素）的心絞痛患者，冠狀動脈造影可明確冠脈的病變情況和明確診斷冠心病的輔助檢查冠狀動脈造影的適應(yīng)癥（1）嚴(yán)重的穩(wěn)定性心絞痛（CCS3級或以上）藥物不能控制者（2）心電圖示束支傳導(dǎo)阻滯，T波低平、倒置或高聳，非特異性ST-T改變者（3）心臟停搏存活者（4）嚴(yán)重的室性心律失常（5）PCI或CA

7、BG術(shù)前方案的制定及術(shù)后再次發(fā)生中、重度心絞痛者（7）無創(chuàng)評價屬中-高危的心絞痛患者需考慮大的非心臟手術(shù)時（6）無法解釋的心力衰竭一、冠心病危險因素的控制1.控制高血壓目標(biāo)：<140/90mmHg老年患者收縮壓<150mmHg糖尿病或腎病<130/80mmHg蛋白尿<125/75mmHg24小時平均值<130/80mmHg動態(tài)血壓白晝平均值<135/85mmHg夜間平均值<125/75mmHg措施治療性生活方式的改變初始治療藥物：?受體阻滯劑ACEIARBCCB噻嗪類利尿劑2.控制高血脂治療血脂的“兩架馬車”改善生活方式的治療藥物治療改善生活方式目標(biāo)：達(dá)到降低膽

8、固醇膳食標(biāo)準(zhǔn)措施：飽和脂