痰涂片陰性肺結(jié)核診斷進(jìn)展

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1、痰涂片陰性肺結(jié)核診斷進(jìn)展痰涂片陰性肺結(jié)核(PTB)的診斷一直困擾著廣大醫(yī)療工作者，目前臨床采用的診斷方法普遍存在敏感性和特異性不高、耗時太長、可操作性差、造價太高等問題。尋找一種特異、準(zhǔn)確、快速、簡捷的診斷方法是所有醫(yī)療工作者的目標(biāo)和希望。1、痰涂片陰性PTB痰涂片陰性PTB是指患者可以具有PTB的臨床表現(xiàn)和胸部X光片異常，但是經(jīng)反復(fù)痰涂片鏡檢檢查為陰性。痰涂片陰性PTB往往見于結(jié)核病變的早期或病變吸收好轉(zhuǎn)過程中，病理上大多以滲出、增殖、纖維化甚至鈣化為主的病灶，臨床癥狀大多較輕，甚至沒有癥狀。普通痰涂片法診斷結(jié)核陽性率較低，只有30％－50％。更為嚴(yán)重的是，HIV(+

2、)/AIDS患者也是結(jié)核的易感人群，AIDS流行區(qū)結(jié)核病例呈3倍增加，增加的幾乎都是痰涂片陰性的病例。據(jù)統(tǒng)計，全球已有150萬HIV(+)／MDS患者合并結(jié)核感染，以至于有人呼吁把HIV感染和嚴(yán)重的AIDS納入到痰涂片陰性PTB的國際性診斷指標(biāo)中來。2、痰涂片陰性PTB的診斷現(xiàn)況2.1細(xì)菌學(xué)診斷2.1.1痰常規(guī)培養(yǎng)8目前國際上普遍采用的經(jīng)典痰培養(yǎng)法是改良羅氏培養(yǎng)法(L－J固體培養(yǎng)基)，標(biāo)本采用谷氨酸鈉等無機(jī)鹽、甘油和新鮮雞卵液混勻裝入滅菌的標(biāo)準(zhǔn)培養(yǎng)管，經(jīng)4℃保存1個月內(nèi)可供培養(yǎng)使用。另外一種酸性羅氏培養(yǎng)基是將磷酸二氫鉀從原來的2.4g增加至14g，其他成分和制備菌方法與

3、改良羅氏培養(yǎng)基相同。培養(yǎng)的靈敏性為10－100個細(xì)菌/ml痰液才能得到陽性結(jié)果。雖然部分提高了診斷陽性率，但培養(yǎng)時間較長，約4－8周，不能滿足臨床需要，也只能供參考和主要用以指導(dǎo)用藥，判斷治療是否失敗及疾病是否復(fù)發(fā)。另外，上述培養(yǎng)法的高級設(shè)備和專門技術(shù)要求也使其實(shí)用性大大受限，多在一些發(fā)達(dá)國家推薦使用。PTB傳播最新研究發(fā)現(xiàn)，涂陽的PTB才是主要傳染源，痰涂片陰性、培養(yǎng)陽性的病例傳染性很小。但是痰涂片陰性活動性PTB患者也有傳染性，而且占半數(shù)以上的痰涂片陰性患者中仍有不低于17％的人是傳染源或很快成為新的傳染源。2.1.2BactecMGIT－460和MGIT－960T

4、B檢測系統(tǒng)結(jié)核桿菌生長培養(yǎng)管(mycobactergrow8incubatortube，MGIT)－460檢測系統(tǒng)的原理是將標(biāo)本接種于含有“C－棕櫚酸的7H12B培養(yǎng)基，37℃培養(yǎng)，分支桿菌C－棕櫚，產(chǎn)生CO2，用Bactec－460TB儀自動檢測CO2含量，并換算成生長指數(shù)(GI)值，然后對GI值進(jìn)行分析報告。MGIT－960的原理是，在含有Middebrook7H9液體培養(yǎng)管中，用硅樹脂將熒光指示劑包埋在管底部，并將指示劑與培養(yǎng)基隔開，而此硅樹脂只允許O,2通過，水不能通過。培養(yǎng)基中有分枝桿菌生長時，氧分子被消耗，培養(yǎng)基的氧化還原電勢降低，指示劑則發(fā)熒光，在波長36

5、5nm的紫外光觀察，有熒光出現(xiàn)者判為陽性結(jié)果。這兩種是最新研究的方法，培養(yǎng)培養(yǎng)時間大大縮短，大約兩周時間，敏感性也有較大提高。MGIT－960TB檢測系統(tǒng)平均檢出結(jié)核分枝桿菌生長的時間縮短到8－16天。兩種方法相比較，前者底物有放射性物質(zhì)，易污染環(huán)境，后者則無，兩者培養(yǎng)時間和敏感性相當(dāng)。痰涂片陰性病例的結(jié)核分枝桿菌檢出時間要比涂陽病例適當(dāng)延長。2.1.3血培養(yǎng)包括兒童在內(nèi)的許多活動性結(jié)核并HIV感染病人可以培養(yǎng)出結(jié)核分枝桿菌。然而，血培養(yǎng)僅推薦在血行播散型結(jié)核并HIV(+)病例中作為一種輔助診斷工具使用。2.28影像學(xué)診斷影像學(xué)檢查是PTB的主要診斷手段之一，是發(fā)現(xiàn)肺門

6、病灶、縱隔淋巴結(jié)結(jié)核、胸膜炎、心包炎等不可缺少的手段。但是，痰涂片陰性PTB胸片表現(xiàn)多不典型。痰涂片陰性病人比涂陽病人在胸片上有空洞的情況少，可能說明初治涂陰病人肺部病理改變范圍小于初治涂陽病人。HIV感染的結(jié)核病人比無HIV感染的結(jié)核病人更可能有非典型胸片表現(xiàn)，在HIV、結(jié)核高流行區(qū)，75％的痰涂片陰性PTB病人胸片表現(xiàn)不典型。有研究顯示，痰涂片陰性、胸片正?；蜉p微異常的疑似結(jié)核病人21％的用培養(yǎng)證實(shí)為PTB，47％的3個月后發(fā)展為典型的放射學(xué)表現(xiàn)，1/3的痰培養(yǎng)陰性病人隨訪期間也發(fā)展為典型的放射學(xué)表現(xiàn)。CT診斷的準(zhǔn)確率明顯高于胸片，這一點(diǎn)在國內(nèi)有相關(guān)報道：CT正確診

7、斷率為63.8％，優(yōu)于平片的29.8％(P<0.01)，尤其是增強(qiáng)CT對痰涂片陰性PTB診斷有重要價值。2.3免疫學(xué)診斷方法2.3.1結(jié)核菌素試驗(yàn)(OT試驗(yàn))結(jié)核菌素試驗(yàn)是非純化抗原，含有與卡介苗(BCG)及其他分支桿菌共有的多種抗原成分。舊結(jié)核菌素試驗(yàn)因?yàn)榫哂屑訇栃月矢?，極不易標(biāo)準(zhǔn)化等缺點(diǎn)，已經(jīng)基本被淘汰。現(xiàn)在主要采用的結(jié)核菌素純化蛋白衍生物(PPD)，也在多方面存在局限性。這種皮膚試驗(yàn)的重要缺陷是常常是在接種了BCG卻未接觸結(jié)核分枝桿菌的個體產(chǎn)生陽性結(jié)果。而這種假陽性的最合理的解釋是，淋巴細(xì)胞通過血液和皮膚而不是肺組織對BCG產(chǎn)生了特